康曉燕，于文永 .山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原 030000；.山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，山西太原 030000

耳鳴是在耳鼻喉頭頸外科常見的一種癥狀，是在沒有外部聲源的情況下能夠被患者感知到的他人聽不到的聲音[1]，國內(nèi)目前仍舊缺乏大樣本的耳鳴流行病學(xué)調(diào)查，有研究[2]預(yù)估成年的中國人群中耳鳴的發(fā)生率約為15%，而且成年人，特別是老年人中更為普遍。例如，在60歲以上的老年人中，12%的人患有慢性耳鳴，而20～30歲的人中只有5%的人患有慢性耳鳴[3]。.耳鳴也常與抑郁、焦慮和失眠等心理問題有關(guān)，甚至有嚴(yán)重者自殺的報(bào)道[4]。針對(duì)此類患者，耳鳴對(duì)患者的正常日常生活質(zhì)量已產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而健康管理的理念是基于生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)新模式由20世紀(jì)50年代由美國學(xué)者提出，21世紀(jì)初引進(jìn)中國的。它是一套系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫€(gè)性化服務(wù)程序，疾病患者在臨床治療的同時(shí)給予生活方式以及行為方式的積極改變，達(dá)到促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量的目的。為此，對(duì)該科2017年8月—2018年2月收治的150例老年耳鳴患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，以研究健康管理對(duì)老年慢性耳鳴患者康復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運(yùn)用便利抽樣法，選取在山西某三甲醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科門診就診的150例老年慢性耳鳴患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分配進(jìn)入干預(yù)組/對(duì)照組，并填寫患者一般情況調(diào)查表。所有患者均符合2014年10月美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)學(xué)會(huì)組織制定的《耳鳴臨床實(shí)踐指南》關(guān)于慢性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，可見表1，兩組患者的例數(shù)、性別、年齡、暴露于噪聲比值、耳鳴持續(xù)時(shí)間以及耳鳴、焦慮、抑郁嚴(yán)重程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料調(diào)查表

該研究經(jīng)過山西某三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由研究者向患者詳細(xì)講述研究目的、方法、試驗(yàn)的性質(zhì)、益處和潛在危險(xiǎn)并取得患者知情同意，同時(shí)也向其告知若治療有效且優(yōu)于安慰劑，則在試驗(yàn)結(jié)束后，將向?qū)φ战M患者提供耳鳴健康管理。若患者在研究過程中提出退出研究要求時(shí)，應(yīng)當(dāng)無理由予以批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為①年齡≥60歲；②病程≥6個(gè)月；③經(jīng)過聲導(dǎo)抗、OAE等聽力學(xué)檢查，排除中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室積液以及蝸后病變等病變；④經(jīng)研究介紹后，患者具有強(qiáng)烈的參與意愿；⑤由于耳鳴，使患者痛苦 ，影響其生活質(zhì)量；⑥無嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙；⑦無耳毒性藥物使用或酒精依賴史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①客觀性耳鳴；②繼發(fā)性耳鳴；③不能配合聽力檢查和耳鳴測試者，有嚴(yán)重疾病卻未能有效控制者；④有參與意愿，但是客觀條件限制無法完成整個(gè)干預(yù)周期。

1.3 方法

在實(shí)施健康管理的前后，向所有患者發(fā)放耳鳴殘疾評(píng)估量表、心理癥狀自評(píng)量表進(jìn)行問卷調(diào)查，若患者無法獨(dú)自完成，由患者家屬協(xié)助完成。全部數(shù)據(jù)收回后分析健康管理對(duì)老年耳鳴患者的康復(fù)效果。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理包括常規(guī)宣教與聲治療。常規(guī)宣教以團(tuán)體方式討論會(huì)方式進(jìn)行每周進(jìn)行1次，持續(xù)4周；聲治療將自然聲掩蔽音輸出到光盤或手機(jī)移動(dòng)設(shè)備，患者可攜帶至家中，進(jìn)行聆聽。每次2 h，持續(xù)4周。

1.3.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，施加健康管理措施。①心理學(xué)干預(yù)：包括認(rèn)知改造技術(shù)與問題應(yīng)對(duì)技巧。認(rèn)知改造技術(shù)即由心理學(xué)家和臨床耳鼻喉醫(yī)生共同評(píng)估患者的認(rèn)知扭曲類型，通過思維日記記錄耳鳴出現(xiàn)時(shí)的想法，在團(tuán)體討論會(huì)上由心理專家對(duì)其定性，心理學(xué)專家針對(duì)患者認(rèn)知扭曲類型，給予特異性訓(xùn)練，糾正患者應(yīng)激條件下的負(fù)面認(rèn)知，進(jìn)而改變他們的情緒和行為，自我糾正負(fù)性認(rèn)知，記錄認(rèn)知的轉(zhuǎn)變過程，并在團(tuán)體討論會(huì)上進(jìn)行交流；出于可操作性的考量，研究中問題應(yīng)對(duì)技巧選擇為漸進(jìn)性肌肉放松，即由受過訓(xùn)練的耳科護(hù)士教會(huì)患者及其家屬漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的方法，幫助患者身心松弛，降低對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，緩解負(fù)性情緒，要求從干預(yù)開始后每日進(jìn)行一次，連續(xù)1個(gè)月。為提高患者依從性，期間護(hù)士通過患者組建耳鳴患者治療微信群進(jìn)行督促與監(jiān)督。②以誘導(dǎo)抑制為中心的個(gè)性化聲治療：聲治療旨在通過減少耳鳴信號(hào)和背景聲音之間的對(duì)比來促進(jìn)對(duì)耳鳴信號(hào)的感知或意識(shí)的習(xí)慣性。針對(duì)干預(yù)組每一位參與者進(jìn)行耳鳴匹配，并提供與患者耳鳴匹配頻率相近的窄帶噪聲。在1個(gè)月的時(shí)間里，干預(yù)組患者每天進(jìn)行2 h的個(gè)性化聲治療，最小音量以恰好掩蔽耳鳴音量為宜。③健康宣教。指導(dǎo)患者應(yīng)避免絕對(duì)安靜的環(huán)境，最好是通過音量控制暴露在低水平的環(huán)境聲音中，以便在不佩戴聲音發(fā)生器時(shí)增加睡眠。同時(shí)也要避免長時(shí)間高噪聲的暴露，每天按時(shí)進(jìn)行個(gè)性化聲治療與肌肉放松。④良好的生活習(xí)慣。指導(dǎo)患者放松心情，積極參與戶外活動(dòng)，轉(zhuǎn)移對(duì)于耳鳴的注意力，培養(yǎng)新的興趣愛好，避免動(dòng)氣動(dòng)怒；飲食清淡，減少飲食中的飽和脂肪和膽固醇，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12；戒煙戒酒，減少對(duì)耳蝸毛細(xì)胞的損害。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 耳鳴殘疾評(píng)估量表（tinnitus handicap inventory，THI）測量耳鳴的嚴(yán)重程度和影響，其主要用途是根據(jù)耳鳴癥狀對(duì)耳鳴患者的影響進(jìn)行輕中重度分級(jí)。有研究表明THI在跨國、跨語言的使用中具有良好的適應(yīng)性。此外，THI常常被用作檢驗(yàn)治療干預(yù)效果的主要結(jié)果。其包含25個(gè)條目，3個(gè)分量表，即功能性評(píng)分（F評(píng)分）、情緒性評(píng)分（E得分）和嚴(yán)重性（C評(píng)分），得分越高，患者耳鳴狀況越嚴(yán)重。

1.4.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)王洪田等[5]提出的耳鳴療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：耳鳴消失或明顯減輕，情緒、睡眠和工作等不受任何影響。②顯效：耳鳴消失、減輕或仍響，但情緒、睡眠和工作基本不受影響。③有效：耳鳴仍響，但情緒、睡眠和工作仍部分受影響。④無效：耳鳴仍響甚至加重，仍嚴(yán)重影響情緒、睡眠和工作。有效率為痊愈耳、顯效耳與有效耳數(shù)之和與總耳數(shù)的比值。

1.4.3 焦慮自評(píng)量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表 （Self-Rating Depression Scale，SDS）采用SAS及SDS評(píng)估患者焦慮及抑郁水平。SAS評(píng)分和SDS評(píng)分具體程度為：50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～70分為中度焦慮或抑郁，70分以上為重度焦慮或抑郁。得分越高，患者焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重。

1.5 質(zhì)量控制

THI，SAS，SDS基線數(shù)據(jù)將在患者登記后和分配之前收集。干預(yù)后數(shù)據(jù)則在兩組的參與者經(jīng)過1個(gè)月的積極干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后再次進(jìn)行評(píng)估得到。評(píng)估前告知其如實(shí)填寫，避免受到外界環(huán)境的影響。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患者接受干預(yù)結(jié)束后的主觀感受。為了減少偏倚，純音測聽由同一聽力師完成，量表的評(píng)價(jià)由同一研究者進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度的對(duì)比

干預(yù)后，與對(duì)照組比較，干預(yù)組的總評(píng)分及分量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組的耳鳴嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度的對(duì)比[（±s），分]

表2 干預(yù)前后兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度的對(duì)比[（±s），分]

項(xiàng)目 干預(yù)組（n=7 5）對(duì)照組（n=7 5） t值 P 值T H I總分F評(píng)分E評(píng)分C評(píng)分2 5.6±1 6.8 4 1 2.5±8.8 9 9.0 1±6.2 0 4.9 5±3.2 1 3 8.2 5±1 4.8 5 1 8.2±1 0.2 0 1 4.1 0±7.5 0 3.5 0±2.1 0 4.8 2 2 2.7 2 8 3.3 4 8 2.1 2 4 0.0 0 1 0.0 1 0 0.0 0 2 0.0 4 1

2.2 干預(yù)前后兩組患者焦慮，抑郁嚴(yán)重程度的對(duì)比

干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組焦慮，抑郁嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組。見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者焦慮，抑郁嚴(yán)重程度的對(duì)比[（±s），分]

表3 干預(yù)后兩組患者焦慮，抑郁嚴(yán)重程度的對(duì)比[（±s），分]

項(xiàng)目 干預(yù)組（n=7 5）對(duì)照組（n=7 5） t值 P 值S A S評(píng)S D S評(píng)分4 9.5 8±3.5 6 3 4.2 5±5.2 1 6 0.8 7±1 5.9 8 4 2.9 6±4.9 8 3.9 6 4 5.8 3 1 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 干預(yù)結(jié)束后兩組療效的對(duì)比

干預(yù)組的有效率明顯高于對(duì)照組。見表4。

表4 干預(yù)結(jié)束后兩組療效的對(duì)比[n(%)]

3 討論

為了實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防，減小心理障礙（精神疾?。┑奈：秃筮z癥，減輕慢性疾病患者痛苦，提高生活質(zhì)量的目標(biāo)，健康管理成為一種有效的耳鳴干預(yù)手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京地區(qū)老年人群中各年齡段總體耳鳴的發(fā)生率高達(dá)11.8%[6]。因此，針對(duì)老年患者的耳鳴健康管理勢(shì)在必行。耳鳴健康管理的重點(diǎn)是解決身體，情緒和問題的影響，體驗(yàn)耳鳴，以幫助習(xí)慣耳鳴。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活壓力的加大，耳鳴的發(fā)生率呈持續(xù)增長趨勢(shì)，其中老年人的發(fā)病人數(shù)也越來越多，分析原因可能多與患者心理與生理因素有關(guān)，一方面使患者隨著年齡的增長，高血脂、高血糖、高血黏度、血管硬化等生理變化都會(huì)影響內(nèi)耳的血液供應(yīng)。耳鳴患者常伴或不伴有聽力損失，在老年患者中聽力損失者所占比例更大。由于內(nèi)耳的血管管徑極細(xì)，沒有側(cè)支循環(huán)進(jìn)而引起聽力嚴(yán)重?fù)p失，常伴有重度聾。研究顯示，冠心病伴有聽力減退的人，耳聾往往早于冠心病癥狀之前出現(xiàn)[7]。另一方面長期處于抑郁、焦慮等不良情緒均易使耳鳴加重，嚴(yán)重耳鳴也會(huì)加劇患者的抑郁、焦慮情緒。近年，羅彬等[8]研究認(rèn)為讓患者煩惱的原因無關(guān)于耳鳴的響度或者聲調(diào)，而是失控的惱人的耳鳴讓許多患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。

目前還沒有已知的絕對(duì)有效的治療方法，但是，耳鳴患者可以通過仔細(xì)和周到的治療計(jì)劃獲得一些緩解。劉虹婷等[9]研究結(jié)果顯示，助聽器結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)老年耳鳴患者的效果顯著，尤其是老年患者通過干預(yù)，聽力損失程度和耳鳴嚴(yán)重程度明顯降低，聽力為（38.22±2.16）dB，THI評(píng)分為（41.60±6.30）分，臨床有效率為80.0%，與干預(yù)前及對(duì)照組治療后各數(shù)值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可見助聽器結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可以促進(jìn)老年耳鳴患者的康復(fù)。耳鳴健康管理的難點(diǎn)在于患者依從性低，導(dǎo)致各項(xiàng)措施不能及時(shí)有效地落實(shí)，欽苓等[10]通過“耳鳴之光”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)和交流疾病治療相關(guān)知識(shí)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪與指導(dǎo)，有效提高耳鳴患者聲音治療依從性，改善耳鳴嚴(yán)重程度，干預(yù)組自主進(jìn)行聲治療比例（45/53）、耳鳴視覺模擬量表評(píng)分（4.02±1.08）分明顯高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該研究在進(jìn)行隨訪與指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實(shí)施健康管理方案，不僅關(guān)注患者耳鳴的軀體癥狀，給予個(gè)性化聲治療，同時(shí)也通過心理學(xué)干預(yù)糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，指導(dǎo)老年患者多進(jìn)行戶外活動(dòng)，健康飲食，轉(zhuǎn)移注意力等方法改善患者對(duì)于疾病焦慮抑郁等負(fù)面情緒，老年患者的生活質(zhì)量得以改善，改善耳鳴嚴(yán)重程度。該研究采用耳鳴健康管理對(duì)老年患者慢性耳鳴癥狀進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的THI量表總分（25.6±16.84）分及各分量表（12.54±8.89）分、（9.01±6.20）分、（4.95±3.21）分均明顯低于對(duì)照組THI量表總分及各分量表得分(P＜0.05)，干預(yù)的有效率 96.00%高于對(duì)照組74.67%，SAS得分、SDS得分均低于對(duì)照組 (P＜0.05)，也證實(shí)了健康管理對(duì)老年人耳鳴康復(fù)的有效性，與上述研究結(jié)果無明顯差異。

4 小結(jié)

該研究表明健康管理可以有效改善老年患者的耳鳴狀況，同時(shí)也可緩解其焦慮、抑郁狀況。但是研究時(shí)間較短，對(duì)干預(yù)的長期效果無法評(píng)價(jià)，樣本量小。今后的研究方向可以定位于健康管理對(duì)于老年耳鳴患者長遠(yuǎn)效果的大樣本研究。