唐敏

棗莊市立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東棗莊 277101

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是一組以大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低蛋白血癥（＜30 g/L）、水腫及高脂血癥為表現(xiàn)的臨床綜合征，其中急性腎損傷（AKI）是PNS較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。臨床診斷AKI主要是通過檢測血肌酐和尿素氮的變化，但在腎功能急性改變期間血肌酐并不能作為一個敏感的生物學(xué)指標(biāo)。近年來，新型AKI生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)研究已經(jīng)取得了顯著的進展，這些生物學(xué)標(biāo)志物的解剖起源、生理功能、腎損傷后釋放的時間、體內(nèi)分布以及代謝等各有差異[1]。其中，某些新型生物標(biāo)志物已被提出作為診斷AKI的早期、敏感的指標(biāo)，如胱抑素-C（Cys-C），中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)，白介素-18（IL-18），腎損傷分子-1（KIM-1）等[2]。研究表明，NGAL 及KIM-1在血肌酐改變前就可出現(xiàn)特異性表達，便于觀察患者病情變化，并為治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。該研究通過觀察2016年1月—2017年12月間100例PNS患者尿NGAL和KIM-1水平的變化，探討其在PNS合并AKI時的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與該次實驗的患者均知情同意，并獲得該院倫理委員會批準(zhǔn)，選取在該院腎內(nèi)科首診臨床符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，其中男52例，女48例；年齡13～68 歲，平均（30.9±14.2）歲；排除其他繼發(fā)性腎病綜合征或感染性疾病，且入院前未用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗氧化劑等藥物。按住院期間整個病程中是否有血肌酐水平的升高劃分為兩組：AKI（病程中伴有血肌酐升高）組18例及非AKI組（病程中不伴有血肌酐升高）82例，并將AKI組患者分為兩類：若入院第2天查血肌酐已經(jīng)出現(xiàn)升高，定為AKI-1組，共13例，若入院第2天查血肌酐正常，但在病程中后出現(xiàn)血肌酐的升高，定為AKI-2組，共5例。同期選取100名尿檢正常的健康體檢者作為對照組，男50 名，女 50 名，年齡 14～69 歲，平均（37.4±13.2）歲，排除心、腎、肺、肝、腫瘤等疾病。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的收集和存儲 受試患者入院第2天留取晨尿；標(biāo)本以3 000 r/min離心5 min，取上清液于-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩φ战M尿標(biāo)本于同期留取并離心、冷凍保存。

1.2.2 檢測指標(biāo) 采用雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測受試對象的尿NGAL及KIM-1水平，試劑盒購于上海西唐試劑公司。 血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血白蛋白（ALB）、尿蛋白定量（UTP）、尿 a1-微球蛋白（α1-MG）均在該院檢驗科檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果以（±s）表示，兩組間均值的比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較方差齊時采用單因素方差分析，方差不齊時采用非參數(shù)秩和檢驗，相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI組、非AKI組及對照組的尿NGAL及KIM-1水平比較

AKI組、非AKI組尿NGAL及KIM-1水平均較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且AKI組尿NGAL水平高于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。以非AKI組平均水平為參照，AKI-1組及AKI-2組所有患者（100%）尿NGAL及KIM-1水平均升高，見表2、表3。

表1 PNS患者AKI組、非AKI組及對照組尿NGAL及KIM-1水平比較[（±s），ng/mL）]

表1 PNS患者AKI組、非AKI組及對照組尿NGAL及KIM-1水平比較[（±s），ng/mL）]

注：與對照組比較，*P＜0.05；與非 AKI組比較，#P＜0.05

組別尿N G A L 尿K I M-1對照組（n=1 0 0）非 A K I組（n=8 2）A K I組（n=1 8）0.9 5±0.0 6（1.8 0±0.4 3）*(2.2 3±0.3 2)*#5.3 6±0.4 1(6.7 7±0.4 8)*(6.7 9±0.3 1)*

表2 PNS患者AKI-1組、AKI-2組尿NGAL及 KIM-1水平比較[（±s），ng/mL）]

表2 PNS患者AKI-1組、AKI-2組尿NGAL及 KIM-1水平比較[（±s），ng/mL）]

注：與 AKI-1 組比較，P＞0.05

組別尿N G A L 尿K I M-1 A K I-1組（n=1 3）A K I-2組（n=5）t值P值2.3 8±0.4 3 2.2 1±0.1 8 0.8 4 3 0.4 1 2 6.8 7±0.4 3 6.6 9±0.1 3 0.9 0 5 0.3 7 9

表3 以非AKI組平均水平為參照，AKI-1組、AKI-2組尿NGAL、KIM-1水平結(jié)果分析

2.2 PNS患者尿NGAL及KIM-1水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

尿NGAL水平與 Scr、BUN、UTP、 尿 a1-MG 呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與血 ALB、尿 OSM成負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尿KIM-1水平與Scr、BUN成正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），與血ALB、尿OSM成負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與 UTP、尿 a1-MG 無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 PNS患者尿NGAL及KIM-1水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

PNS是腎內(nèi)科的常見病，AKI是其較危重的并發(fā)癥之一，病理上常表現(xiàn)為急性腎小管壞死（ATN）及腎小管間質(zhì)病變，部分患者此病理改變可發(fā)生在Scr升高之前。腎穿刺活檢對診斷AKI患者腎小管間質(zhì)損害具有重要意義，但腎活檢為有創(chuàng)檢查。因此，尋找反映AKI的早期、特異、敏感性指標(biāo)對PNS合并AKI的防治有重要的臨床意義。

NGAL是由腎小管細胞、肝細胞和免疫細胞分泌的蛋白質(zhì)，是人脂質(zhì)運載蛋白家族中的一個新成員，與中性粒細胞的明膠酶共價相連，是目前唯一應(yīng)用于臨床的AKI結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)記物[2]。相關(guān)學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)，在燒傷患者AKI發(fā)生4 h后NGAL明顯升高，并且在24 h后仍持續(xù)升高，而血肌酐水平及尿量在24 h內(nèi)卻沒有明顯變化。他人[4]的研究結(jié)果提示高血壓患者發(fā)生 AKI時，相對于胱抑素Cys-C和血肌酐，NGAL與腎小球濾過率的相關(guān)度更高，NGAL對于AKI早期診斷的敏感性和特異性分別為96%和100%，而Cys-C僅為92%和60%，血肌酐僅為76% 和47%。該研究結(jié)果顯示：PNS患者AKI組、非AKI組尿NGAL水平均較對照組明顯升高，且AKI組高于非AKI組。在AKI組中，入院時血肌酐已經(jīng)升高的13例AKI-1組患者有13例（100%）尿NGAL水平較非AKI組尿NGAL平均水平升高；入院時肌酐正常，但在病程的進展中后出現(xiàn)血肌酐升高的5例患者 （AKI-2組）有5例 （100%）患者測定入院尿NGAL水平皆為高表達狀態(tài)，即尿NGAL水平均較非AKI組尿NGAL平均水平升高。表明了尿NGAL能在肌酐升高前早期預(yù)測AKI的發(fā)生。對尿NGAL作相關(guān)分析表明，尿NGAL水平與血ALB及尿OSM成負相關(guān)，與 Scr、BUN、UTP、尿 a1-MG 呈顯著正相關(guān)，提示尿NGAL不僅作為反映腎小管功能的指標(biāo)，還與腎小球濾過功能緊密關(guān)聯(lián)。

KIM-1是一種由腎小管上皮細胞表達的跨膜蛋白，在正常腎臟組織中表達水平極低，而在缺血或腎毒性損傷后的近端腎小管上皮細胞中高度表達。相關(guān)[5]研究提示腎移植受者術(shù)后腎功能下降與與尿KIM-1表達顯著相關(guān)，提示尿KIM-1可提供腎移植術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況。Lehner等[6]進行的一項前瞻性隊列研究評估了201例AKI住院患者，發(fā)現(xiàn)患者尿KIM-1水平均明顯升高，且與不良臨床預(yù)后（需要透析或者死亡）密切相關(guān)。在缺血性或中毒性AKI的患者中，近端腎小管存在KIM-1的過度表達。KIM-1已被美國食品藥品監(jiān)督管理局 （Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和歐洲藥品局 （European Medicines Age，EMA）作為檢測藥物誘導(dǎo)AKI的具有高度靈敏度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物[7]。該研究結(jié)果顯示，PNS患者AKI組、非AKI組尿KIM-1水平均較對照組明顯升高。雖然AKI組與非AKI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但 AKI-1組 13例患者（100%）及 AKI-2組5例患者（100%）尿KIM-1水平均較非AKI組平均水平升高，表明尿KIM-1同尿NGAL一樣，均較血肌酐敏感，能早期預(yù)測AKI的發(fā)生[8-9]。該研究相關(guān)分析顯示，在PNS患者中，尿KIM-1與Scr、BUN呈正相關(guān)，但與UTP、尿a1-MG無相關(guān)性；此外，KIM-1水平還與血ALB、尿OSM成負相關(guān)，表明尿KIM-1同尿NGAL一樣，亦與反映腎小球及腎小管功能指標(biāo)有顯著關(guān)聯(lián)，AKI-1組患者的尿NGAL、尿KIM-113為[(2.38±0.43)ng/mL、(6.87±0.43)ng/mL]與 AKI-2 組相比[(2.21±0.18)ng/mL、(6.69±0.13)ng/mL]， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.843、0.905，P=0.412，0.379）。 王靜[10]在探究先天性心臟病術(shù)后急性腎損傷患兒尿NGAL KIM-1表達分析中得出，患者尿NGAL及KIM-1存在升高的現(xiàn)象。尿NGAL及KIM-1水平與血肌酐、尿素氮之間的關(guān)系為正相關(guān)，與血白蛋白、尿滲透壓之間的關(guān)系為負相關(guān)（P＜0.05），使該文觀點得到證實。

綜上所述，尿NGAL及KIM-1能更早預(yù)測PNS患者AKI的發(fā)生，是診斷AKI較敏感的指標(biāo)。