劉建軍

如皋港人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇如皋 226532

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者極易發(fā)生呼吸衰竭，而合并呼吸衰竭的此類患者正是各級醫(yī)院內(nèi)科的主要危重癥，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均很高，因此及時(shí)準(zhǔn)確地對患者病情和預(yù)后進(jìn)行評估，對于臨床醫(yī)師采取有效的治療措施來改善患者預(yù)后、減少死亡的發(fā)生至關(guān)重要。有關(guān)危重病病情嚴(yán)重程度評估模型在AECOPD患者預(yù)后預(yù)測方面應(yīng)用越來越多，也是近年來研究的一個主要方向[1]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHE）Ⅱ評分和COPD生理評分（CAPS）是臨床常用的評估呼吸衰竭病情的方法，二者在AECOPD患者病情預(yù)后的評估中有重要意義。DECAF評分是由Steer學(xué)者提出的一種專門針對AECOPD患者設(shè)計(jì)的包含5個相關(guān)性最強(qiáng)的評分系統(tǒng)，其指標(biāo)收集少，臨床適用性強(qiáng)，在AECOPD患者病死率的預(yù)測方面被認(rèn)為有較好的應(yīng)用前景。改良DECAF評分系統(tǒng)是由Zidan等人對DECAF評分進(jìn)行改良而提出的一種評分系統(tǒng)，其被指出相比DECAF評分具有更高的優(yōu)越性[2]。評分系統(tǒng)不能生搬硬套，需要通過進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)其具體臨床應(yīng)用價(jià)值，因此該研究則以2015年6月—2018年9月在該院接受治療的AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，對改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行比較，從而為此類患者預(yù)后評估的臨床工作提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的106例AECOPD合并急性呼吸衰竭患者作為研究對象，對其應(yīng)用回顧性研究，所有患者符合AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除數(shù)據(jù)缺失、放棄治療、自動出院等的病例。根據(jù)患者觀察終點(diǎn)（入院后28 d）患者的存活和死亡情況將其分為存活組（73例）和死亡組（33例）。存活組患者中男 44例，女 29例；年齡 53～85歲，平均（64.8±7.3）歲；COPD 平均病程（5.56±1.03）年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病28例，冠心病24例。死亡組患者中男 18 例，女 15 例；年齡 55～85 歲，平均（65.7±8.1）歲；COPD 平均病程（5.73±1.16）年；基礎(chǔ)疾病：高血壓8例，糖尿病10例，冠心病7例。兩組患者年齡、性別、COPD病程、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院后兩組患者抽取動脈血2 mL測定動脈血?dú)猓ú晃鯒l件下），檢測 pH 值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。之后給予患者積極治療，包括抗感染、補(bǔ)液、解痙平喘、機(jī)械通氣、鼻導(dǎo)管吸氧等，治療6 h后重復(fù)測量動脈血?dú)狻?/p>

以改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分4種評分系統(tǒng)中包含的項(xiàng)目為依據(jù)，收集所有患者的一般資料，具體包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、主要診斷、意識水平、生命體征、有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目等。在進(jìn)入ICU24 h內(nèi)歲所有患者應(yīng)用4種評分為系統(tǒng)進(jìn)行評分，比較兩組患者的各項(xiàng)評分。由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)評分，評分者事先不知道患者的轉(zhuǎn)歸情況，避免發(fā)生觀察者偏倚。APACHEⅡ評分參考2005年Zimmerman等人提出的修改版本的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)[3]，CAPS評分參考英國Wildman等人2007年提出的專門針對支氣管哮喘和COPD的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)[4]，DECAF參考Steer通過Logistic回歸分析提出的包含呼吸困難、肺實(shí)質(zhì)病變、嗜酸性粒細(xì)胞減少、房顫、酸中毒5個變量的評分系統(tǒng)，改良DECAF評分參考2015年Zidan等人改良后的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和MedCale 15.0軟件進(jìn)行該研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，組間比較行t檢驗(yàn)；用率（%）表示計(jì)量資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各種評分系統(tǒng)預(yù)測效能的評價(jià)和分析應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）進(jìn)行比較，AUC超過0.9表示預(yù)測能力極好，AUC0.7～0.9表示較好，0.5～0.7表示較低。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前存活組患者PaO2、PaCO2與存活組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中死亡組PaO2顯著低于存活組，PaCO2顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），存活組患者pH值、PaO2顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 存活組與死亡組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 存活組與死亡組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：同組治療前后比較，*P＜0.05

存活組（n=7 3）死亡組（n=3 3）t值P值組別7.2 5±0.1 2 7.2 1±0.1 3 1.5 4 8 0.1 2 5(7.4 1±0.1 6)*7.2 5±0.1 4 4.9 4 9 0.0 0 0 4 8±1 2 4 2±1 0 2.5 0 4 0.0 1 4(8 4±1 6)*4 8±1 5 1 0.9 3 2 0.0 0 0 7 2±2 0 8 1±1 8 2.2 1 1 0.0 2 9(4 3±1 2)*7 5±1 8 1 0.8 0 4 0.0 0 0 p H值治療前 治療后P a O 2（m m H g）治療前 治療后P a C O 2（m m H g）治療前 治療后

2.2 存活組與死亡組患者4種評分系統(tǒng)評分比較

死亡組患者的改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分較存活組均顯著升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 存活組與死亡組患者4種評分系統(tǒng)評分比較[（±s），分）]

表2 存活組與死亡組患者4種評分系統(tǒng)評分比較[（±s），分）]

組別 改良D E C A F評分 D E C A F評分 C A P S評分 A P A C H EⅡ評分存活組（n=7 3）死亡組（n=3 3）t值P值1.9 3±0.8 4 3.6 1±1.5 9 8.0 8 2 0.0 0 0 1.9 3±0.7 9 3.6 4±1.7 0 7.7 9 3 0.0 0 0 2 0.8 4±6.6 4 2 8.1 2±6.5 3 7.4 7 7 0.0 0 0 1 8.3 3±3.2 7 2 4.5 1±6.2 0 7.6 2 6 0.0 0 0

2.3 4種評分系統(tǒng)預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分預(yù)測患者預(yù)后的曲線下面積 （AUC）分別為0.782（95%CI：0.714 ～0.842），0.760 （95%CI：0.695 ～0.827），0.697（95%CI：0.624～0.759），0.718 （95%CI：0.650～0.781），比較AUC結(jié)果顯示改良DECAF預(yù)測患者預(yù)后AUC顯著高于CAPS評分和APACHEⅡ評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DECAF評分也顯著高于CAPS評分和 APACHEⅡ評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改良DECAF評分與DECAF評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 4種評分系統(tǒng)預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲線分析

3 討論

呼吸衰竭是排除原發(fā)于心搏出量降低、心內(nèi)解剖分流等因素后，由多種原因引起的換氣或/和肺通氣功能嚴(yán)重障礙，使得靜息狀態(tài)下的氣體交換不足，導(dǎo)致患者伴隨出現(xiàn)高碳酸血癥或/和低氧血癥。呼吸衰竭根據(jù)PaO2和PaCO2可分為兩種類型，其中Ⅰ型呼吸衰竭為PaO2低于60 mmHg，Ⅱ型同時(shí)合并PaCO2超過50 mmHg，AECOPD是引起Ⅱ型呼吸衰竭最常見的病因[5-6]。

動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、血氧分壓二氧化碳分壓都是影響AECOPD合并呼吸衰竭患者的預(yù)后因素。血pH值降低至7.25及以下，PaCO2升高至90 mmHg以上都會影響患者預(yù)后。PaO2參考范圍為95～100 mmHg，其可反映出缺氧程度和心肺功能[7]。該研究比較了存活組和死亡組患者治療前后pH值、PaO2和PaCO2指標(biāo)變化情況，結(jié)果顯示，治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且存活組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)均有顯著改善，但死亡組動脈血?dú)庵笜?biāo)治療前后改善不明顯。這說明治療前死亡組患者的酸中毒、呼吸衰竭程度相比存活組患者更為嚴(yán)重，且治療并未對其進(jìn)行有效糾正。

APACHEⅡ評分是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的一種ICU患者病情和預(yù)后評估模型，其可對患者的血流動力學(xué)、血?dú)夥治觥⒒杳郧闆r等指標(biāo)進(jìn)行評估，從而對患者病情嚴(yán)重程度和病情發(fā)展進(jìn)行判斷和預(yù)測，并根據(jù)評分結(jié)果對治療方案的確定和調(diào)整進(jìn)行指導(dǎo)，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。但因?yàn)樵撛u分系統(tǒng)不具有不同疾病類型的特異性，而且收集指標(biāo)較多，因此在不同疾病中其預(yù)測效能相對不高。CAPS是英國學(xué)者于2007年提出的一種針對支氣管哮喘和COPD的評分系統(tǒng)，其選擇的指標(biāo)共計(jì)8分，包括平均動脈壓、心率、肌酐、尿素氮、血清鈉、pH值、白細(xì)胞、白蛋白等。臨床研究[8]顯示，CAPS評分系統(tǒng)在AECOPD患者預(yù)后的判斷中具有較高的價(jià)值，相比APACHEⅡ評分系統(tǒng)其預(yù)測效能更優(yōu)。DECAF評分系統(tǒng)是由Steer提出的僅包括5個相關(guān)性最強(qiáng)的變量的評分系統(tǒng)，相比APACHEⅡ評分和CAPS評分，其應(yīng)用更加簡便，而且有學(xué)者[9]研究指出，其在預(yù)測AECOPD患者病死率方面的價(jià)值相比APACHEⅡ評分和CAPS更高。2015年Zidan等對DECAF評分系統(tǒng)中的房顫項(xiàng)目進(jìn)行了更換，用上一年患者入院頻率≥2次進(jìn)行代替，研究顯示，相比DECAF，改良后的DECAF評分預(yù)測病死率的AUC更高，可達(dá)到0.874，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

該研究結(jié)果顯示，ROC曲線分析顯示改良DECAF預(yù)測患者預(yù)后AUC顯著高于CAPS評分和APACHEⅡ評分 （0.782 vs 0.697，0.782 vs 0.718，P＜0.05），DECAF評分也顯著高于 CAPS評分和 APACHEⅡ評 分 （0.760 vs 0.697，0.760 vs 0.718，P＜0.05），改良DECAF評分與DECAF評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示改良DECAF評分和DECAF評分預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者病死率的價(jià)值較CAPS評分和APACHEⅡ評分更高，徐苗苗等人[10]研究中通過ROC曲線分析DECAF預(yù)測AECOPD院內(nèi)死亡的 AUC為 0.95（95%CI為 0.92～0.98），也是評價(jià)患者預(yù)后總體效能最高的評分系統(tǒng)，這與該研究結(jié)論一致，但改良DECAF和DECAF評分預(yù)測效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能與研究樣本量和回顧性研究類型有關(guān)，因此仍需擴(kuò)大樣本量，采用前瞻性研究類型進(jìn)行進(jìn)一步的分析驗(yàn)證。

綜上所述，相比較CAPS評分及APACHEⅡ評分，改良DECAF評分和DECAF評分在評價(jià)AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后中的預(yù)測效能更好，而且其應(yīng)用簡單快捷，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。