周建鋒，張沁園，曲 夷

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，濟(jì)南 250355）

芍藥是經(jīng)方中使用頻率頗高的一味藥物。《神農(nóng)本草經(jīng)·中品》謂芍藥味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣[1]。經(jīng)方，常指《傷寒雜病論》中記載的方劑[2]。200余首方劑中，使用芍藥者有61首，相關(guān)條文126條。因時(shí)代變遷，其藥物源流，配伍功用爭議頗多。以下通過《傷寒雜病論》原文，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，結(jié)合現(xiàn)代臨床，探討其規(guī)律。

經(jīng)方中芍藥究竟是赤芍還是白芍，近年來爭論紛紜。從藥物產(chǎn)地、藥物炮制、典籍記載、臨床實(shí)踐各個(gè)角度，都有許多不同意見。筆者僅從經(jīng)方原文及相關(guān)藥物配伍進(jìn)行分析，認(rèn)為經(jīng)方中芍藥為白芍。

前人論芍藥“白補(bǔ)赤瀉”，《中藥學(xué)》將白芍歸為補(bǔ)血藥，赤芍歸為清熱涼血之藥[3]。但過分細(xì)究白芍赤芍作用的差異，卻忽視了他們的本質(zhì)相同之處，即《神農(nóng)本草經(jīng)》的“除血痹，破堅(jiān)積”作用（詳見芍藥甘草配伍一節(jié)）。故經(jīng)方芍藥處均可使用白芍，而反之全部使用赤芍并不合適。

1 用量及用量統(tǒng)計(jì)

芍藥在經(jīng)方中出現(xiàn)頻率較高，計(jì)量單位多種多樣，分別有“分”“銖”“枚”“兩”“斤”等?？己松炙幊霈F(xiàn)的方劑，用量統(tǒng)計(jì)如下。見表1。

漢代二十四銖為一兩，十六兩為斤。1斤=250.000 g，1 兩=15.625 g，1 銖=0.650 g[4]。據(jù)董艷《經(jīng)方度量衡之“分”探討》其以“分”直接列于藥物之后者，無論是“分、兩”同用，還是只以“分”列于具體藥物之后，皆應(yīng)以“四分為一兩”算，即1分=3．9 g。而《傷寒論》和《金匱要略》中所載丸散劑則多計(jì)以“等分”，服用時(shí)多以錢匕及方寸匕為量，故丸散劑中“等分”宜以“分量相等”理解[5]。

表1 經(jīng)方中的芍藥用量情況表Tab.1 The dosage of paeonia lactiflora in the classical prescription

根據(jù)上表可發(fā)現(xiàn)不同劑型芍藥配伍之劑量規(guī)律。

1）芍藥在經(jīng)方中出現(xiàn)頻率較高，常用用量為三兩（45．0 g），隨著主癥的改變，用量從 3．9～250．0 g不等。

2）芍藥用于散劑時(shí)，用量變動(dòng)較大，從7．8～250．0 g不等。但散劑每次服用僅為一方寸匕，或一錢匕。據(jù)李宇航實(shí)測(cè)考證，一方寸匕草木類中藥重1．0～2．0 g，金石類重 3．0～4．0 g，一錢匕重 0．5～2．0 g[6]?？芍?，芍藥在散劑中的用量低于每次1 g。同理在丸劑中，通過每次用量與藥物所占比例推導(dǎo)，芍藥的用量也低于每次1 g。

3）湯劑中芍藥最小用量 4．0 g，最大用量 90．0 g，眾數(shù)為45．0 g。結(jié)合服用方法，其每次用量在1．3～30．0 g之間。

2 主治證候

對(duì)芍藥相關(guān)的方劑及條文內(nèi)出現(xiàn)的病位主癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)方劑的主治病癥分為以下幾類：癥見“四肢攣急/煩熱/厥逆”有12首相關(guān)方劑；“心中煩/悸/痞/悶”12 首；“腹?jié)M/痛/急”19 首；“留飲、心下滿、有水氣”7首；“肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑、下血”10首；“下利、小便利、小便不利”14首。

而不論何種疾病，與芍藥配伍頻次最高的，都是甘草、桂枝、生姜等辛甘扶陽之藥物，張仲景學(xué)說固護(hù)陽氣的思想可見一斑。

3 配伍規(guī)律

在61首含有芍藥的方劑中共出現(xiàn)83味藥物，相關(guān)藥物出現(xiàn)頻次如下，見表2。根據(jù)表2，就芍藥配伍中常見組合進(jìn)行挖掘分析。

表2 配伍藥物頻次表Tab.2 The frequency of compatible drugs

3.1 芍藥配甘草 芍藥本為苦平降瀉之品，本無補(bǔ)血之用，配伍甘味藥才具備補(bǔ)益營血之功用，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“此以味為治也，味之甘，至甘草而極?！盵7]甘草是甘味藥中的典型。同時(shí)芍藥配伍甘草出現(xiàn)的頻次最高，達(dá)到44次。經(jīng)典配伍如芍藥甘草湯、小建中湯、桂枝新加湯等。

經(jīng)方中有芍藥且無甘草的方劑有17首。其中補(bǔ)益類4方，黃連阿膠湯、黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散內(nèi)，雖無甘草，但配伍了其他甘味藥物來達(dá)到和血養(yǎng)營的功效。如黃連阿膠湯內(nèi)阿膠甘平，雞子黃甘微溫；黃芪桂枝五物湯內(nèi)黃芪甘微溫、大棗甘平；當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散內(nèi)當(dāng)歸甘溫。攻逐淤血類方5首，如枳實(shí)芍藥散、桂枝茯苓丸、土瓜根散、鱉甲煎丸、排膿散內(nèi)均無甘味藥物配伍?？梢钥闯?，芍藥不配伍甘草等甘味藥物，作用為除血痹，并無補(bǔ)益營血的效果。

綜上，芍藥甘草配伍使用廣泛，功用為補(bǔ)益營血，緩急止痛。常見主治癥狀為攣急，腹痛，心煩，心悸，手足煩熱，咽干口燥，身疼痛。作用部位為腹部、四肢、心等。

3.2 芍藥配桂枝、附子 芍藥配伍桂枝是桂枝湯核心配伍，其對(duì)營衛(wèi)的調(diào)節(jié)作用，使其不但能治療外感，還可廣泛的應(yīng)用于各科雜病。如桂芍比例為2∶1時(shí)，桂枝加桂湯主治“奔豚”。桂枝芍藥1∶1時(shí)，桂枝湯主治“發(fā)熱汗出”；桂芍比為1∶2時(shí)，如小建中湯，桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、黃芪建中湯等方。主治癥狀為“腹中急痛、腹?jié)M時(shí)痛、大時(shí)痛、虛勞里急”等。可以看出，隨著芍藥的比例不斷增加，桂枝芍藥的作用部位從表（汗出）到里（腹痛），由上（心）到下（腹）變化。桂芍配伍在內(nèi)科雜病，如脾胃病，水氣病，血癥亦有出現(xiàn)。

桂枝、附子是芍藥的常見組合，從表3示桂枝與芍藥配伍36次，桂枝附子配伍6次，頻率極高。提示在看到芍藥相關(guān)主癥時(shí)，不可見癥治癥，要注意扶護(hù)患者陽氣，提升正氣。

3.3 芍藥配黃芩 黃芩配伍芍藥主治下利腹痛。黃芩本身有導(dǎo)致腹痛的作用，故小柴胡湯后言若腹中痛，去黃芩，加芍藥。但黃芩清熱，具有止利之功效。如果因熱結(jié)而腹痛下利，以芍藥止痛的基礎(chǔ)上，可以配伍黃芩清熱止利。代表方劑黃芩湯，芍藥甘草，緩急止痛，補(bǔ)益脾胃；黃芩清熱止利，為熱痢之經(jīng)典配伍。

3.4 芍藥配枳實(shí)、柴胡 芍藥配伍枳實(shí)主治“腹痛，腹?jié)M”，見于大柴胡湯、麻子仁丸、四逆散、排膿散、枳實(shí)芍藥散5方?！督饏T要略》枳實(shí)芍藥散主治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，并主癰膿”。產(chǎn)后腹痛為氣血瘀滯所致，枳實(shí)炒黑入血分，破氣散結(jié)，芍藥止痛去煩，佐以麥粥和胃氣，則氣血宣通，痛止煩除。后世亦有枳實(shí)散、安胎枳實(shí)散、四味枳實(shí)散等創(chuàng)新。

芍藥配柴胡主治“胸脅苦滿、腹痛”。小柴胡湯之腹痛，去黃芩加芍藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主推陳致新，去胃腸間結(jié)氣。芍藥緩急止痛。現(xiàn)代研究證明，柴胡可明顯促進(jìn)肝臟生長及膽汁分泌[8]，而芍藥能作用于十二指腸奧迪括約肌，緩解其痙攣狀態(tài)，使膽汁進(jìn)入小腸參與消化，一者在膽汁的生成，一者在膽汁的排泄。故芍藥柴胡配伍廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病，即中醫(yī)肝脾不和之癥，如膽結(jié)石、膽囊炎、胃潰瘍等。后世醫(yī)家多有發(fā)揮，創(chuàng)立逍遙散、柴胡舒肝散等方。

3.5 芍藥配當(dāng)歸、川芎、阿膠 芍藥配當(dāng)歸可以養(yǎng)血止痛，經(jīng)方中芍藥當(dāng)歸配伍出現(xiàn)10次。當(dāng)歸辛溫，養(yǎng)血和血，活血通絡(luò)。配伍芍藥柔肝斂陰、緩急止痛。共同達(dá)到補(bǔ)血活血，緩急止痛之效。如芎歸膠艾湯主妊娠胞阻，腹中痛；溫經(jīng)湯之瘀血在少腹，里急下利；當(dāng)歸建中湯主虛羸不足，腹中刺痛不止。以當(dāng)歸芍藥甘草養(yǎng)血活血、緩急止痛，并加以補(bǔ)血養(yǎng)血藥物，如阿膠、大棗等，功效偏重養(yǎng)血緩急。而對(duì)于婦人腹痛，又有當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散兩方，用藥特點(diǎn)是去甘草之緩，加川芎白術(shù)活血燥濕，功偏止痛。

3.6 芍藥配茯苓 芍藥配茯苓主“腹痛，小便不利”。如真武湯腹痛，小便不利；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯心下滿微痛、小便不利。當(dāng)歸芍藥散妊娠腹痛。芍藥養(yǎng)陰止痛，茯苓寧心利水。在加上白術(shù)、澤瀉等化濕利水之物，能達(dá)到化濕利水而不傷陰的功效。

4 總結(jié)

綜上，考證芍藥在經(jīng)方中的源流，總結(jié)其適應(yīng)病癥，配伍規(guī)律如下。

1）漢代并無白芍赤芍之分，經(jīng)方內(nèi)的芍藥為現(xiàn)代的白芍。白芍主要功效為除血痹，破堅(jiān)積，其益陰養(yǎng)血的功效通過配伍甘草實(shí)現(xiàn)。

2）芍藥主治腹痛，疼痛。在不同藥對(duì)配伍的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)側(cè)重不同，如“腳攣急”等各類肌肉攣急可配伍甘草；“妊娠腹痛”等虛勞疾病配伍當(dāng)歸、阿膠、川芎；“胸脅苦滿、腹痛”時(shí)配伍柴胡；見“腹?jié)M、腹痛”時(shí)配伍枳實(shí)；“下利、腹痛”配伍黃芩；“小便不利”配伍茯苓、白術(shù)；癥見“發(fā)熱”常配伍桂枝、附子。

3）與桂枝配伍，芍藥比例增大時(shí)，作用部位由上到下，由表向里變化。