王敏，李新劍，鄭雪芝，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221000)

腦癱是胎兒或嬰幼兒期腦部非進行性損傷所致的中樞性協(xié)調(diào)障礙，臨床主要表現(xiàn)為肌張力障礙及姿勢異常。近年來，偏癱型腦癱發(fā)病率有上升趨勢，此病常累及上肢[1]，而上肢運動功能障礙會影響其他對應(yīng)功能的發(fā)育，目前治療多采用傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)[3]，其利用產(chǎn)生的磁場效應(yīng)使相對應(yīng)的組織產(chǎn)生興奮性，進而調(diào)控或干預(yù)受刺激的部位或相關(guān)遠隔功能區(qū)域，產(chǎn)生持續(xù)的生物學(xué)效應(yīng)[4,5]。rTMS分為超低頻(<1 Hz)、低頻(<5 Hz)、高頻(≥5 Hz)三種模式，低頻及高頻rTMS主要用于成人腦卒中后偏癱的治療，其能夠加快皮質(zhì)神經(jīng)重構(gòu)速度，改善皮質(zhì)脊髓束的運動通路興奮性，進而引起皮質(zhì)發(fā)生可塑性變化[6]。生物反饋療法是康復(fù)治療中目前應(yīng)用比較多的方法，它的機制是利用電生物反饋儀器在人體的肌肉局部組織將電信號放大，轉(zhuǎn)化成人體能夠感受到的視聽訊號，讓人能夠依據(jù)這種信號進行主動訓(xùn)練，進而促進肌肉的主動運動，達到康復(fù)的目的。但低頻rTMS聯(lián)合外周生物反饋療法很少應(yīng)用于臨床，且較少被研究，尤其應(yīng)用于腦癱偏癱患兒更少見。本研究觀察了低頻rTMS與生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用對偏癱型腦癱患兒大腦皮質(zhì)運動區(qū)興奮性及上肢運動功能的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月～2018年11月徐州市兒童醫(yī)院收治的偏癱型腦癱患兒45例，男30例，女15例；年齡(3.32±0.67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷及臨床分型均符合《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[7]，患兒均確診為腦性癱瘓，其分型均為痙攣型偏癱；②年齡在3～5歲，病情穩(wěn)定，認知、語言能力正常；③無智力障礙、視覺障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有聽力障礙、嚴重認知及語言全面發(fā)育障礙；②排除因神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性偏癱者，如病毒性腦炎、脊髓炎后等；③由于外傷、感染或遺傳代謝性病造成的運動功能障礙；④治療前半年內(nèi)服用與肌張力有關(guān)的藥物；⑤其他影響粗大、精細運動能力的先天性疾病等。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書?；純弘S機分為雙重刺激組、低頻組、高頻組各15例。

1.2 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合生物反饋療法 3組患兒均采用基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，包括物理治療、按摩、頭針、體針、理療等。①雙重刺激組：1.健側(cè)低頻rTMS：使用經(jīng)顱磁刺激治療儀(RAPID2型，英國Magstim公司)，磁刺激線圈為直徑70 mm雙線圈，最大磁場強度0.8 T；選取TMS治療模式，強度為100%運動閾值，刺激時間設(shè)定2 s，等待13 s，設(shè)定脈沖串重復(fù)個數(shù)80次，每次刺激時間20 min；刺激部位選擇的是健側(cè)的初級運動皮質(zhì)區(qū)(M1)，頻率設(shè)置為1 Hz，治療模式選取TMS治療模式。2.患側(cè)生物反饋療法：使用的多功能神經(jīng)診療儀(wond2000f4，廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司)，脈沖頻率2～100 HZ，刺激強度20～100 MA；脈沖持續(xù)時間2 s，間隔10 s，治療時間每次20 min；患兒取半臥位，將電極片置于患兒患側(cè)肱三頭肌肌腹處，患兒盡最大力量做主動伸肘運動，治療時患兒在治療師的指導(dǎo)下做伸肘動作，同時注視肌電信號的變化，肌電信號接近閾值時，儀器開始刺激肌肉輔助患兒增強伸肘運動，使肌電信號超過閾值，完成一次伸肘運動。②低頻組：采用健側(cè)低頻rTMS，部位選擇和刺激方法同“①”。③高頻組：刺激部位選擇的是患側(cè)的M1區(qū)，頻率設(shè)置為7 Hz，治療時間、強度同“①”。各組治療10次為1個療程，間隔10 d開始下一療程，共治療5個療程。

1.3 上肢運動功能評估及運動皮質(zhì)興奮性測量 ①上肢運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評估量表(FMA)評估治療前及治療2、3、5個療程后，F(xiàn)MA量表分為上肢和下肢兩個部分，本文采用其中的上肢部分進行評分，上肢部分總分共66分，分數(shù)越高說明功能越好，所有測試項目由2位專業(yè)的作業(yè)治療師完成；②運動皮質(zhì)興奮性：在患側(cè)初級皮質(zhì)運動區(qū)行閾強度的磁刺激，患側(cè)拇指短展肌記錄腦區(qū)運動誘發(fā)電位(MEP)，至少記錄3～5次波形分化較好的潛伏期值，其平均值即為MEP潛伏期(MEP潛伏期縮短提示運動皮質(zhì)興奮性增強，延長提示運動皮質(zhì)受抑制)。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后FMA評分比較 治療前后FMA評分比較見表1。

表1 各組治療前后FMA評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低頻組、高頻組比較，△P<0.05。

2.2 各組治療前后MEP潛伏期比較 治療前后MEP潛伏期比較見表2。

表2 各組治療前后MEP潛伏期比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低頻組、高頻組比較，△P<0.05。

3 討論

腦癱屬于先天慢性非進行疾病，因發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒非進行性腦損傷所致[7]。腦癱按運動障礙模式一般分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調(diào)型和混合型等[8]。臨床上以腦癱患兒以痙攣型最為常見，痙攣型偏癱是足月兒中最常見的腦癱類型，是早產(chǎn)兒中常見的腦癱類型[9]。據(jù)報道，腦損傷6個月以后的慢性期患兒出現(xiàn)痙攣的患病率達20%，痙攣的存在可能導(dǎo)致肢體運動障礙，引起疼痛和其他各種并發(fā)癥[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，偏癱型腦損傷兩個大腦半球之間存在競爭抑制，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的交互性抑制增強，從而影響腦癱患兒的患側(cè)肢體運動的恢復(fù)，造成腦癱的痙攣偏癱狀態(tài)。痙攣狀態(tài)是他們功能障礙的主要因素。而痙攣的原因之一是運動皮質(zhì)損傷，導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束的皮層輸入減少，導(dǎo)致脊髓的節(jié)段興奮性和肌張力增加[12,13]。偏癱型腦癱嚴重影響患兒生活質(zhì)量，尤其是上肢功能障礙。上肢運動功能的康復(fù)尤為重要，既往的康復(fù)較為傳統(tǒng)、枯燥，且耐受性差，效果亦不好。

rTMS是一種新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，因存在安全性、無創(chuàng)傷性的特點，近年來越來越多的被應(yīng)用于成人腦癱患者的康復(fù)治療中，而外周神經(jīng)刺激結(jié)合中樞rTMS的雙重刺激已被證實對大腦皮質(zhì)興奮性的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于rTMS、經(jīng)顱直流電刺激。劉思豪等[14]發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS聯(lián)合外周生物反饋療法能改善卒中后偏癱上肢運動功能，降低肢體肌張力，改善痙攣狀態(tài)，從而提高運動功能。劉閱等[15]研究認為低頻rTMS可能通過促進皮層功能重組、誘導(dǎo)皮質(zhì)功能正?；?，緩解上肢痙攣，改善患兒上肢運動功能。本研究顯示，與同組治療前比較，各組治療2、3、5個療程FMA評分升高；與低頻組、高頻組比較，雙重刺激組治療2、3個療程FMA評分升高。與同組治療前比較，各組治療2、3個療程MEP潛伏期縮短；與低頻組、高頻組比較，雙重刺激組治療2個療程MEP潛伏期縮短。提示低頻rTMS聯(lián)合外周生物反饋療法在早期不僅縮短運動誘發(fā)潛伏期上亦更占優(yōu)勢，且能更好的改善皮質(zhì)興奮性，進而達到改善運動功能。本研究還證實，治療第5個療程3組療效相當(dāng)，治療第3個療程對于運動誘發(fā)電位潛伏期的縮短3組間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，且治療第5個療程與第3個療程相比較，MEP潛伏期未見明顯縮短，這些均說明這種中樞聯(lián)合外周的適合早期的康復(fù)，對于后續(xù)的治療意義不大，不適合長期康復(fù)下去，且rTMS不管是低頻還是高頻刺激，建議不超過3個療程，3個療程效果不明確，建議對腦癱患兒來說不宜過度治療，且過度治療無意義，進而能減輕家庭及社會經(jīng)濟負擔(dān)。

總之，低頻rTMS聯(lián)合生物反饋療法可改善偏癱型腦癱患兒上肢運動功能，并增加運動皮質(zhì)興奮性。