申運華，嚴(yán)中亞，盧中，嚴(yán)宇，李春生，張汝，王成

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥 230001)

主動脈夾層發(fā)病迅速、病情危重，不加干預(yù)下患者預(yù)后極差，有極高的病死率。近年來，主動脈夾層的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且基層醫(yī)院的診出率也在逐年提高。Stanford A型主動脈夾層的手術(shù)治療是心臟外科的難點和研究熱點。為了降低手術(shù)難度，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我們在前期設(shè)計了個體化組合支架應(yīng)用于Stanford A型主動脈夾層手術(shù)的弓部處理，取得較好療效[1,2]。2013年6月～2019年2月，我們采用改良個體化組合支架重建主動脈弓部手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層患者28例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的急性Stanford A型主動脈夾層患者28例，男16例，女12例；年齡28～63歲(49.62±12.56歲)；診斷主要基于臨床癥狀和主動脈CTA檢查。主動脈破口位于升主動脈21例，主動脈破口位于主動脈弓部7例。有高血壓病史24例。術(shù)前均行心臟彩超檢查了解心功能及各瓣膜情況。

1.2 改良個體化組合支架重建主動脈弓部手術(shù)方法 所患者均采用全身麻醉。行胸正中切口，開胸暴露升主動脈及主動脈弓部、無名動脈、左頸總動脈。根據(jù)術(shù)前測量的主動脈內(nèi)徑及左鎖骨下動脈內(nèi)徑，結(jié)合術(shù)中所見情況，在體外循環(huán)開始前縫制好單分支覆膜支架血管(捆綁方法參照文獻(xiàn)[3])。行右鎖骨下動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)流降溫后阻斷升主動脈上段，切開主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注HTK液至心臟停跳滿意。切除主動脈病變內(nèi)膜，清除假腔內(nèi)血凝塊，降溫過程中根據(jù)主動脈竇部擴(kuò)張及主動脈瓣膜情況決定行Bentall術(shù)(17例)、David術(shù)(2例)及Wheat術(shù)(4例)等。降溫至22 ℃，深低溫停循環(huán)，右鎖骨下選擇性腦灌注，開放主動脈阻斷鉗，沿升主動脈中線縱行切開至無名動脈開口處，暴露主動脈弓各分支血管開口，將單分支覆膜支架血管置入主動脈弓內(nèi)。再根據(jù)夾層是否侵及左頸總，無名動脈情況決定是否加用覆膜小支架，若夾層未侵及左頸總動脈及無名動脈者，則將單分支覆膜支架血管與左頸總、無名動脈開口行島狀吻合；若夾層侵及左頸總動脈及無名動脈者，分別向左頸總，無名動脈內(nèi)置入覆膜小支架(北京裕恒佳科技有限公司生產(chǎn))，在腔內(nèi)支撐血管的相應(yīng)位置開兩個與小支架直徑相同的孔，行端-側(cè)吻合。單分支覆膜支架血管近端與已吻合于主動脈根部的直人工血管吻合。充分排氣后開放升主動脈，縫置內(nèi)引流。緩慢復(fù)溫至37 ℃，逐步停止體外循環(huán)，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，拔管撤機，仔細(xì)止血關(guān)胸，放置心包、縱隔引流管，術(shù)后患者呼吸機輔助呼吸送入ICU病房。

1.3 觀察方法 通過電話及門診隨訪，隨訪胸痛、胸悶癥狀。術(shù)后2周、3個月復(fù)查主動脈CTA及心臟彩超，觀察支架位置、形態(tài)、真假腔變化情況及內(nèi)漏情況，觀察左室舒張末內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)情況，并與術(shù)前比較。

2 結(jié)果

28例患者均手術(shù)成功，無死亡病例，無延遲關(guān)胸病例，無二次開胸止血病例，無聲音嘶啞患者。體外循環(huán)時間(169.59±18.52)min，主動脈阻斷時間(86.55±10.56)min，停循環(huán)或選擇性腦灌注時間(26.50±7.92)min，術(shù)后引流量(556.64±166.15)mL，術(shù)后機械輔助呼吸時間(19.47±3.48)h，輸血量(1 340.42±320.20)mL，術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間(22.05±4.33)h。手術(shù)前后射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、胸主動脈最大內(nèi)徑比較見表1。術(shù)后胸片顯示所有置入的支架無移位且均釋放完全。術(shù)后出現(xiàn)短暫、輕度精神癥狀2例，經(jīng)甘露醇脫水、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療后均于第4天恢復(fù)正常。術(shù)后3個月所有患者均行主動脈CTA檢查，顯示主動脈真腔擴(kuò)大，主動脈弓、主動脈弓分支血管夾層假腔均閉合或縮小，其中2例患者支架血管遠(yuǎn)端的胸降主動脈和腹主動脈仍可見夾層假腔；均無動脈瘤復(fù)發(fā)，無與人工血管相關(guān)的并發(fā)癥如擴(kuò)張貼壁欠滿意、假性動脈瘤、閉塞及感染，無支架移位及扭曲。隨訪時間0.5～5 a，28例患者均獲隨隨訪，隨訪顯示無死亡病例，其中3例患者因腹腔主動脈夾層接受主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。所有患者恢復(fù)正常生活，胸痛緩解。

表1 手術(shù)前后射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、胸主動脈最大內(nèi)徑比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層是一種危險度極高的災(zāi)難性疾病，發(fā)病率逐年上升，其病死率高，預(yù)后差，且手術(shù)難度大，近年來一直是心臟大血管外科的臨床難點和研究熱點。外科手術(shù)是治愈Stanford A型主動脈夾層的惟一有效辦法，其主要包括兩個部分，主動脈根部處理及主動脈弓部處理。主動脈根部處理的方式有單純升主動脈置換、Bentall術(shù)、Wheat術(shù)及David術(shù)等，目前臨床上技術(shù)已趨于成熟。而主動脈弓部的處理經(jīng)歷了全弓置換、全弓置換聯(lián)合象鼻手術(shù)及全弓置換聯(lián)合象鼻支架手術(shù)(“孫氏”手術(shù))[4,5]幾個階段?！皩O氏”手術(shù)在臨床上取得了很好的療效，在國際上得到推廣，但其手術(shù)仍很復(fù)雜，吻合口多，止血難度大[6]，對外科醫(yī)生的縫合技術(shù)要求高，并發(fā)癥相對較多，且當(dāng)主動脈弓分支血管數(shù)目存在變異時，操作常很困難。有文獻(xiàn)[7,8]報道，主動脈弓部分支血管的變異率達(dá)11%，其數(shù)目可為2個、4個等，開口位置亦可有變異，這些變異率及個體差異性，增加了手術(shù)的難度。近年來，又出現(xiàn)一些新型術(shù)式來解決主動脈弓的問題，如三分支覆膜支架重建主動脈弓[9～12]、去分支化雜交手術(shù)[13,14]等，但均存在一定局限性而未得到廣泛應(yīng)用。

我們設(shè)計并開展改良個體化組合支架重建主動脈弓手術(shù)，用于治療Stanford A型主動脈夾層，其具有如下優(yōu)點：①體外循環(huán)開始前縫制單分支覆膜支架血管，術(shù)中將其直接置入主動脈弓及左鎖骨下動脈內(nèi)，這樣可以避免游離和吻合左鎖骨下動脈，并避免了主動脈的遠(yuǎn)端吻合，減少了2個吻合口，解決了傳統(tǒng)手術(shù)游離及吻合左鎖骨下動脈困難的難題；②將左頸總動脈和無名動脈的處理，由原來的病變血管和人工血管端-端吻合改良成主動脈腔內(nèi)的覆膜支架和人工血管端-側(cè)吻合，對術(shù)者的縫合技術(shù)要求明顯降低，從而大大降低了手術(shù)難度，并減少了出血風(fēng)險；③主動脈弓部的處理均在主動脈腔內(nèi)進(jìn)行，保留了幾乎全部的主動脈外膜，術(shù)后可行主動脈外膜包裹，并做內(nèi)引流，進(jìn)一步減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)主動脈吻合口出血，無1例患者需延遲關(guān)胸及二次手術(shù)止血，輸血及術(shù)后引流量少；④手術(shù)可以根據(jù)不同的個體選擇各種型號的支架，并自由組合，可以有效解決弓部解剖出現(xiàn)變異及個體差異性大的問題，并避免支架移位，減少內(nèi)漏的發(fā)生。本組患者中，有一例特殊類型患者，主動脈弓上出現(xiàn)四個分支，傳統(tǒng)的辦法處理其較困難，但我們采用單分支覆膜支架+島狀吻合，取得很好的效果;⑤雖然本手術(shù)中停循環(huán)時間和傳統(tǒng)手術(shù)基本相當(dāng)，但體外循環(huán)時間及整體手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，術(shù)后總體并發(fā)癥相對亦減少。本組患者術(shù)后無嚴(yán)重腦部并發(fā)癥出現(xiàn)，無聲音嘶啞出現(xiàn)。從本組患者術(shù)后的心臟彩超及主動脈CTA可以看出，患者術(shù)后3月射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前好轉(zhuǎn)，術(shù)后2周及術(shù)后3月的胸主動脈最大內(nèi)徑較術(shù)前明顯減小。

總之，改良個體化組合支架重建主動脈弓部手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層具有操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥少、恢復(fù)快、輸血少等優(yōu)點，臨床效果良好。