胡晨，董瑞芳，史方堃

頸動(dòng)脈是將心臟血液輸送至頭面頸的主要血管，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，每100人中約4.2人患有輕中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率＜70%），約1.7人患有重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥70%），但部分輕中度患者無(wú)明顯臨床癥狀，易被忽視［1］。認(rèn)知障礙泛指各種原因所致不同程度認(rèn)知功能損傷，包括語(yǔ)言、學(xué)習(xí)、記憶、執(zhí)行力、注意力、視空間等，且癥狀多呈進(jìn)展性加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癡呆［2］，但目前并沒(méi)有公認(rèn)的有效治療方法。研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知障礙有關(guān)［3-4］，因此及早發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并及時(shí)治療非常重要，也可能會(huì)成為預(yù)防及治療認(rèn)知障礙的新靶點(diǎn)。甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），具有調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育及物質(zhì)代謝等作用［5］。促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）由腦垂體分泌，是調(diào)控甲狀腺生長(zhǎng)和功能的一種糖蛋白激素。研究表明，甲狀腺功能減退癥與冠心病的發(fā)生有關(guān)，TSH與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)［6］。本研究旨在分析單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血清游離三碘甲狀腺原酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平變化及其與腦血流灌注、認(rèn)知功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2018年7月滄州市中心醫(yī)院收治的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者100例作為研究組，均經(jīng)頸部血管彩超及顱腦磁共振成像（MRI）、顱腦CT血管造影（CTA）或顱腦磁共振血管造影（MRA）檢查確診；根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除試驗(yàn)［7］計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率，即頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%；100例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中輕度狹窄（狹窄率＜30%）24例，中度狹窄（30%≤狹窄率＜70%）57例，重度狹窄（狹窄率≥70%）19例。另選取同期在本院門診體檢者100例作為對(duì)照組。符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)原則，本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為右利手；（2）自愿配合所有檢查及量表調(diào)查或評(píng)估；（3）臨床資料完整；（4）缺血指數(shù)量表（HIS）評(píng)分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙、意識(shí)障礙、精神分裂癥及精神疾病史者；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、感染、代謝疾病及營(yíng)養(yǎng)障礙性腦病等原因所致癡呆者；（3）合并心房顫動(dòng)者；（4）合并嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙者；（5）非患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥50%者。

1.3 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 收集所有受試者一般資料，包括性別、年齡、吸煙（吸煙支數(shù)≥400支/年）情況、高血壓發(fā)生情況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。所有受試者禁食12 h后晨起（8:00～10:00）空腹下抽取靜脈血10 ml，室溫靜置30 min，3 500 r/min離心10 min（離心半徑5 cm），收集上清液并置于-80 ℃環(huán)境中保存待檢；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清TSH、FT3、FT4水平；采用日立7600A-020全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平；采用微柱層析法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，儀器為日本東曹/TOSOH生物科技有限公司生產(chǎn)的HLC-723G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀。

1.4 腦血流灌注指標(biāo) 采用SIEMENS 128雙螺旋CT對(duì)研究組患者進(jìn)行全腦掃描，采用EZEM高壓注射器經(jīng)肘靜脈以6 ml/s速率注射對(duì)比劑碘帕醇（370 mg I/ml ）50 ml，之后立即以5 ml/s速率注射0.9%氯化鈉注射液30 ml。注射對(duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，參數(shù)設(shè)置：電壓80 kV，電流150 mA，掃描層厚5 mm，覆蓋范圍16 cm，掃描總時(shí)間60.17 s，共獲得400幀圖像。原始數(shù)據(jù)采用Vitrea fx軟件后進(jìn)行處理，可同時(shí)得到平掃CT圖像、血管圖像、灌注圖像。記錄感興趣區(qū)及鏡面對(duì)稱區(qū)腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）及平均達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）；分別以感興趣區(qū)參數(shù)值/對(duì)側(cè)區(qū)各參數(shù)值得到相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）、相對(duì)平均達(dá)峰時(shí)間（rTTP）。

1.5 認(rèn)知功能 由專業(yè)的臨床醫(yī)師根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）通過(guò)雙盲法評(píng)價(jià)研究組患者認(rèn)知功能，量表總分30分，以MoCA評(píng)分≥26分為認(rèn)知功能正常，＜26分為認(rèn)知障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x± s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；血清FT3、FT4水平與rMTT、rTTP及MoCA評(píng)分相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與研究組受試者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 對(duì)照組與研究組受試者性別、年齡、吸煙率、高血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者BMI及血清TSH、TG、TC、HbA1c水平高于對(duì)照組，血清FT3、FT4水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者血清TSH、FT3、FT4水平比較 不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者血清TSH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者血清FT3、FT4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血清FT3、FT4水平低于輕、中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者腦血流灌注指標(biāo)及MoCA評(píng)分比較 不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者rCBF、rCBV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者rMTT、rTTP及MoCA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中、重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP長(zhǎng)于輕度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，MoCA評(píng)分低于輕度狹窄組者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP長(zhǎng)于中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，MoCA評(píng)分低于中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 對(duì)照組與研究組受試者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between control group and study group

表2 不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者血清TSH、FT3、FT4水平比較（x± s）Table 2 Comparison of serum levels of TSH，F(xiàn)T3 and FT4 in patients with different degrees of internal carotid stenosis

表3 不同頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度患者腦血流灌注指標(biāo)及MoCA評(píng)分比較（x± s）Table 3 Comparison of indicators of cerebral blood flow perfusion and MoCA score in patients with different degrees of internal carotid stenosis

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清FT3水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT（r=-0.402）、rTTP（r=-0.443）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)圖1），血清FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT（r=-0.410）、rTTP（r=-0.453）亦呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)圖2）；血清FT3（r=0.406）、FT4（r=0.403）水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)oCA評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)圖3）。

圖1 血清FT3水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot for correlations of serum FT3 level with rMTT and rTTP in patients with unilateral internal carotid stenosis

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)原因，而部分輕中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者無(wú)明顯臨床癥狀，易被忽視。有臨床表現(xiàn)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者稱為“癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄”，多與腦缺血有關(guān)，其主要臨床表現(xiàn)為頭暈、意識(shí)障礙、定向力減退，偏身麻木或無(wú)力等［8］。研究表明，重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者即使采取有效治療暫時(shí)控制病情，但2年內(nèi)腦缺血發(fā)生率依然高達(dá)26%以上，而≥60%的腦梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的［9］；此外，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力改變還與血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)［9-10］。

有研究表明，F(xiàn)T3水平降低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病有關(guān)，低T3綜合征是腦血管疾病和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素［11］。趙靜等［6］研究表明，TSH水平升高是導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚的主要原因。GON等［12］研究表明，甲狀腺激素升高則右頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄并在其分支眼動(dòng)脈后閉塞。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血清TSH水平高于對(duì)照組，F(xiàn)T3、FT4水平低于對(duì)照組；提示TSH、FT3及FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，分析其可能是：TSH水平升高可通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)及信號(hào)通路直接導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，并與血管內(nèi)皮細(xì)胞上促甲狀腺激素受體結(jié)合，調(diào)控一氧化氮合成，進(jìn)而改變血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展；此外，TSH水平升高還可激活凝血因子，導(dǎo)致凝血及纖溶系統(tǒng)失衡，進(jìn)而增加出血及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血清FT3、FT4水平低于輕、中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，提示血清FT3、FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，且狹窄程度越輕則血清FT3、FT4水平也越低，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探討。

圖2 血清FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot for correlations of serum FT4 level with rMTT and rTTP in patients with unilateral internal carotid stenosis

圖3 血清FT3、FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)oCA評(píng)分相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 3 Scatter plot for correlations of serum level of FT3 and FT4 with MoCA score in patients with unilateral internal carotid stenosis

宇輝等［13］研究表明，中、重度無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者存在視空間和執(zhí)行力、注意力和延遲回憶功能受損。JACKSON等［14］研究表明，無(wú)癥狀與有癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者均表現(xiàn)為語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能受損。杜娟等［15］研究表明，認(rèn)知障礙組CT灌注成像rMTT、rTTP延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，中、重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)oCA評(píng)分低于輕度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，rMTT、rTTP長(zhǎng)于輕度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者；重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)oCA評(píng)分低于中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，rMTT、rTTP長(zhǎng)于中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與認(rèn)知功能及腦血流灌注有關(guān)，其原因可能是：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起腦低灌注，而腦長(zhǎng)期低灌注可引起腦代謝障礙并導(dǎo)致腦認(rèn)知區(qū)域損傷，進(jìn)而降低患者認(rèn)知功能。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者血清FT3水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP呈負(fù)相關(guān)，血清FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP呈負(fù)相關(guān)；研究組患者血清FT3、FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)oCA評(píng)分呈正相關(guān)，提示單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血清FT3、FT4水平降低可能與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血流灌注減慢、認(rèn)知障礙有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血清FT3、FT4水平較低，且頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度越重則血清FT3、FT4水平越低；血清FT3、FT4水平與單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者rMTT、rTTP呈負(fù)相關(guān)，與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)；但本研究樣本量小，未對(duì)引起認(rèn)知障礙的影響因素進(jìn)行分析，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量及研究范圍以進(jìn)一步深入探究。

作者貢獻(xiàn)：胡晨進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；董瑞芳進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；史方堃進(jìn)行質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。