許浩 胡碧川 王宇璇

嵌頓性腹股溝疝臨床常見的腹股溝疝類型，表現(xiàn)為腹內(nèi)壓突然升高時，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而突入疝囊而發(fā)，是造成小腸梗阻的第二大病因，嚴(yán)重者并發(fā)小腸壞死、感染性休克，危及生命，需要緊急治療。本病患者往往年齡較大，保守治療效果較差，對于手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位失敗者，手術(shù)修補(bǔ)腹股溝是臨床首選治療方法[1]。常規(guī)開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后發(fā)生血腫、神經(jīng)痛、感染等并發(fā)癥幾率較高。腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年8 月—2018 年8 月在我院外科治療的100 例成人嵌頓性腹股溝疝患者隨機(jī)分為兩組。觀察組50 例，男42 例，女8例，年齡18～87 歲，平均年齡（64.2±8.7）歲，發(fā)病時間1～12 h，平均（6.1±3.4）h；對照組50 例，男38 例，女12 例，年齡18～90 歲，平均年齡（64.7±9.2）歲，發(fā)病時間1～10 h，平均（5.7±3.8）h；所有患者均符合嵌頓性腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查確診，均行急診手術(shù)治療。其中，單側(cè)83 例，雙側(cè)17 例；排除慢性難復(fù)性疝、合并腸穿孔；比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用開放手術(shù)治療，行全身麻醉，在腹股溝區(qū)做一切口長約5～8 cm，打開疝囊，評估嵌頓嚴(yán)重程度及嵌頓器官情況，觀察嵌頓腸管的生機(jī)，若嵌頓器官已發(fā)生不可逆的缺血性損傷，則給予切除，若血運(yùn)良好則給予回納入腹腔，使用Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)修復(fù)腹股溝疝，選擇網(wǎng)塞充填或腹膜前網(wǎng)片修復(fù)[3]。觀察組采用TAPP 治療，采用氣管插管全身麻醉，在臍上做一切口，置入12 mm 套管針，再于肚臍水平的腹直肌左側(cè)和右側(cè)各做一切口，各置入一個5 mm 的套管針，先探查嵌頓部位情況，將絞窄器官回納入腹腔，同時從腹壁外壓按疝內(nèi)容物，幫助嵌頓物回納，若嵌頓較難回復(fù)，則在疝環(huán)12 點(diǎn)位置做一個5 mm 切口，用超聲刀沿腹側(cè)擴(kuò)大疝環(huán)口，降低精索、腹壁下血管及股血管的損傷風(fēng)險，促進(jìn)嵌頓組織回納腹腔，若嵌頓組織活力較差則給予切除；之后沿肌恥骨孔將壁層腹膜從外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開，將腹膜前間隙及膀胱前間隙完全分離，顯露恥骨Cooper 韌帶，回納疝囊，將精索血管盆壁化，于恥骨結(jié)節(jié)和Cooper 韌帶上固定網(wǎng)片，固定補(bǔ)片上緣，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)；統(tǒng)計術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生，包括慢性疼痛、補(bǔ)片感染、陰囊或者陰唇血腫、麻痹性腸梗阻等；隨訪6 個月～1 年，統(tǒng)計有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用（%）表示，計量資料用（）表示，統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)分別使用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.00%）低于對照組（20.00%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

與對照組比較，觀察組患者復(fù)發(fā)率（2.00%）低于對照組（14.00%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（）

注：＊與對照組相比，P ＜0.05。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

嵌頓性腹股溝疝采用外科手術(shù)能夠獲得治愈效果，而手法復(fù)位存在諸多弊端，即使復(fù)位成功，仍需通過手術(shù)方能徹底治愈。因此，患者在確診后盡早手術(shù)治療，由于腹股溝疝嵌頓時間越長，嵌頓內(nèi)的小腸組織越容易發(fā)生缺血壞死，同時嵌頓腸管內(nèi)可能出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位的情況，導(dǎo)致發(fā)病時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高，甚至造成不良預(yù)后[5]。

以往認(rèn)為嵌頓疝一期無張力修補(bǔ)存在一定風(fēng)險，近年來，臨床疝修補(bǔ)材料不斷更新?lián)Q代，外科醫(yī)師的手術(shù)能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新，越來越多外科醫(yī)生選擇一期修補(bǔ)術(shù)修復(fù)腹股溝嵌頓疝，只要嚴(yán)格遵循無菌原則、術(shù)野徹底止血和固定補(bǔ)片到位的手術(shù)原則，一期修補(bǔ)術(shù)能夠獲得確切療效[6]。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)存在一定缺點(diǎn)。無論是否一期行無張力修補(bǔ)術(shù)，在手術(shù)切口的選擇上通常面對兩難問題。若選擇腹股溝切口，發(fā)現(xiàn)壞死腸管后進(jìn)行切除或結(jié)腸造口較為困難，特別是嵌頓腸管在麻醉后發(fā)生自動回納后很難再找到嵌頓的腸管[7]。而選擇經(jīng)腹探查切口，雖便于找到嵌頓腸管，但對于生機(jī)良好的腸管無法行一期修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后腹腔腸管粘連的幾率較高[8]。

腹腔鏡手術(shù)具有開放性手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。國際內(nèi)鏡疝學(xué)會指出，TAPP 治療嵌頓疝的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率與普通疝相似，并表明TAPP 在評估腸道活力和降低腸切除率上較前入路術(shù)更具優(yōu)勢[9]。但行TAPP 治療腹腔鏡嵌頓疝需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況和臨床醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)技能進(jìn)行徹底的評估。在TAPP 下，無論是麻醉后嵌頓腸管自動還納，還是“W”型疝，外科醫(yī)師都能輕松找到嵌頓的腸管，避免發(fā)生遺漏[10]。在還納腸管時，TAPP 優(yōu)勢更為明顯，通過腹腔內(nèi)牽拉嵌頓腸管回納的同時，在腹腔外腹股溝區(qū)輔以適當(dāng)按壓，使腸管更容易回納。在松解疝環(huán)時，通常需要離斷腹股溝韌帶，但開放手術(shù)在韌帶剪斷后不易再縫合，而TAPP 中，補(bǔ)片可覆蓋整個肌恥骨孔，不必縫合離斷的腹股溝韌帶[11-12]。另外，TAPP 在腹腔密閉環(huán)境下進(jìn)行，更容易觀察嵌頓腸管的生機(jī)，腹腔鏡的放大功能可清晰顯示腸管系膜的動脈搏動，有利于外科醫(yī)師判斷腸管血液循環(huán)，即使發(fā)現(xiàn)腸管壞死，也可直接切除壞死腸管或結(jié)腸造口，能明顯減少手術(shù)損傷[13]。本研究中，觀察組共有3 例腸管壞死，在腹腔鏡下縫合、關(guān)閉內(nèi)環(huán)后，直接行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)。但值得注意的是，拖拽嵌頓腸管回納腹腔時，容易損傷腸管，為了彌補(bǔ)這一潛在問題，本研究采用了切開疝環(huán)口的方法，以松解疝環(huán)壓力，同時使用超聲刀切開，確保了操作的安全性，避免了損傷血管、神經(jīng)和嵌頓組織的風(fēng)險[14]。若術(shù)中發(fā)生嵌頓性疝回納特別困難時，不應(yīng)強(qiáng)求，需及時中轉(zhuǎn)開腹，降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組慢性疼痛、補(bǔ)片感染、陰囊或者陰唇血腫、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后疝復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。充分證明TAPP 較開放性手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的效果更佳，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，最后可能發(fā)生的補(bǔ)片感染也沒有發(fā)生，這與腹股溝區(qū)域與腹部傷口完全分隔開有關(guān)。同時對于需要腸管切除的患者行補(bǔ)片修復(fù)，在無明顯腹腔內(nèi)污染的情況下，也是安全可行的。且TAPP 的術(shù)后疼痛感更輕，得益于創(chuàng)傷小，對疼痛三角區(qū)的特殊保護(hù)，使得不易遺留神經(jīng)痛，而補(bǔ)片的牢固固定也是防止疼痛的重點(diǎn)之一，若補(bǔ)片發(fā)生卷曲，也會引發(fā)腹股溝疼痛[15]。

綜上所述，TAPP 治療腹股溝嵌頓疝的療效確切，安全、高效、對患者的損傷小、恢復(fù)質(zhì)量好、復(fù)發(fā)率低。