趙永軍 張明艷 霍偉偉 許超

臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折骨折主要發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm 范圍內(nèi)，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞，屬于一種多發(fā)性骨折，以往臨床上主要采用外固定和手法復(fù)位治療為主，且通過保守治療也能夠取得良好的效果[1]。但是針對(duì)一類涉及到關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，由于腕關(guān)節(jié)應(yīng)力改變、橈骨縮短、關(guān)節(jié)面不平整等原因，采用保守治療反而會(huì)嚴(yán)重?fù)p害到患者的腕關(guān)節(jié)。如今在臨床骨科的治療中廣泛應(yīng)用了新型的內(nèi)固定材料，使用遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板的鎖定方向和鎖定技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，能夠減少患者發(fā)生并發(fā)癥的情況，現(xiàn)通過研究我院橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療的效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

35 例患者入組起始時(shí)間為2016 年8 月，終止時(shí)間為2018年8 月。全部患者中男13 例，女22 例，年齡45～71 歲，均值（54.60±4.95）歲，病程1～7 d，均值（1.85±0.29）d，骨折分型中有25 例C1 型，有7 例C2 型，有3 例C3 型。本研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為閉合性新鮮骨折；（2）無手術(shù)禁忌證者；（3）臨床資料完整者；（4）經(jīng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)骨折累及到腕關(guān)節(jié)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肌腱損傷患者；（2）合并血管損傷患者；（3）合并神經(jīng)損傷患者；（4）重要器官功能性障礙者。

1.2 方法

手術(shù)中取患者平臥位，并采用臂叢神經(jīng)阻滯方式進(jìn)行麻醉，取掌側(cè)入路，充分暴露骨折移位以及端處的骨折塊，醫(yī)師在直視下復(fù)原骨折部位。在壓縮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之后，醫(yī)師先撬撥復(fù)位，針對(duì)較難復(fù)位的部位，需要掀起骨折塊后切開關(guān)節(jié)囊，并使用克氏針暫時(shí)固定粉碎的骨塊，起到對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)面的支撐，當(dāng)無法復(fù)位背側(cè)骨折時(shí)，需要聯(lián)合背側(cè)小切口處進(jìn)行復(fù)位，并臨時(shí)采用較細(xì)的克氏針進(jìn)行固定[2]。并在患者橈骨掌側(cè)選擇合適的掌側(cè)萬(wàn)向鎖定鋼板進(jìn)行固定，鋼板的最遠(yuǎn)端需要在橈骨關(guān)節(jié)面之下2～3 mm，并使用普通螺釘臨時(shí)固定鋼板中的滑動(dòng)孔，在X 機(jī)的反復(fù)確認(rèn)之下，使用萬(wàn)向鎖釘鋼板導(dǎo)向器依次進(jìn)行鉆孔、測(cè)深，最后擰入螺釘[3]。在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位方向和斜位之下確定螺釘?shù)姆较蚝烷L(zhǎng)度，保證螺釘位于關(guān)節(jié)面軟骨下的骨內(nèi)，未進(jìn)入到腕關(guān)節(jié)，醫(yī)師在拔除用于臨時(shí)固定的克氏針之后，需要通過透視來觀察鋼板位置和復(fù)位的情況，并依次修復(fù)旋前方肌、關(guān)節(jié)囊，逐層逐層縫合。若是在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腕關(guān)節(jié)骨折固定不穩(wěn)定的患者，在手術(shù)后需要將腕關(guān)節(jié)用石膏固定4 周左右。術(shù)后在醫(yī)師拔除引流管之后可進(jìn)行輕微的功能鍛煉，所有患者均需采取屈伸手指鍛煉，被動(dòng)或主動(dòng)性的肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]。

1.3 觀察指標(biāo)（療效評(píng)價(jià)）

記錄患者的治療情況，以及在隨訪6 個(gè)月之后記錄患者的骨折愈合情況，患者骨折愈合情況主要由骨折愈合時(shí)間進(jìn)行評(píng)估；治療療效：由Garland Werley 評(píng)分法評(píng)估患者治療效果，主要分為優(yōu)、良、可3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，治療優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥（螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂、骨折移位）等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示。

2 結(jié)果

35 例患者術(shù)后經(jīng)過了6 個(gè)月的隨訪，在X 線下發(fā)現(xiàn)骨折完全愈合，且關(guān)節(jié)面趨于完整，愈合時(shí)間為（4.10±0.52）月。最后一次隨訪使用Garland Werley評(píng)分法評(píng)估患者的治療效果，有20例優(yōu)，有12 例良，有3 例可，治療優(yōu)良率為91.43%，治療后所有患者均未發(fā)生骨折移位、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。見表1。

表1 患者術(shù)后治療情況

3 討論

隨著我國(guó)人口逐漸趨于老齡化，骨質(zhì)疏松疾病也已經(jīng)成為了老年人群中的高發(fā)疾病，同樣老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的發(fā)病率也在不斷上升，由于骨質(zhì)疏松疾病的特殊性，再加上老年患者對(duì)腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)要求不高，因此在治療中常采用掌側(cè)入路切開復(fù)位萬(wàn)向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療[5]。老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后會(huì)造成關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)面碎裂，若是不能夠及時(shí)整理復(fù)位關(guān)節(jié)面，則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端尺角偏小、掌側(cè)傾角、縮短等情況，有臨床研究表明[5]，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于1～2 mm，則會(huì)進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)退化，臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，在病情進(jìn)一步進(jìn)展后將會(huì)嚴(yán)重影響到患者前臂的旋轉(zhuǎn)，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。如今臨床上越來越多的醫(yī)師提倡用掌側(cè)入路切開復(fù)位萬(wàn)向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)來治療此種疾病，但是這種治療方法仍然存在一定的禁忌證和適應(yīng)證，老年患者因?qū)ν箨P(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高，因此通過軟組織絞鏈?zhǔn)址ㄈ菀讖?fù)位，并在治療中用石膏固定前臂，讓背側(cè)骨膜和橈側(cè)骨膜產(chǎn)生一定的張力，這樣在形成了纖維骨痂之后，便將原本的石膏更換為中立位管型的石膏，針對(duì)此種疾病，臨床上說明掌側(cè)入路切開復(fù)位萬(wàn)向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的效果更佳。橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上是一種多發(fā)性骨折疾病，針對(duì)不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折需要采取手法復(fù)位治療，但是在治療中石膏或夾板難以保持良好的復(fù)位位置，容易造成關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定，最后致使橈骨遠(yuǎn)端尺偏角減小、縮短，容易引發(fā)患者關(guān)節(jié)功能疼痛或障礙[6]。在臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，針對(duì)腕關(guān)節(jié)提出了三點(diǎn)理論，其一是內(nèi)側(cè)柱作為腕部和前臂的旋轉(zhuǎn)軸，在力量傳遞中起到次要作用，其二是中間柱在力量傳遞中起主要作用，其三是外側(cè)柱主要支撐腕骨部位，且是作為關(guān)節(jié)囊韌帶的主要依附點(diǎn)[7]。這三點(diǎn)理論主要從力學(xué)方面認(rèn)識(shí)了橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折，其中力量傳導(dǎo)主要依靠中間柱，屬于橈骨的基石，且不會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)中主要采用掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定，采用此種入路能夠降低神經(jīng)損傷、黏連、肌腱損傷等并發(fā)癥發(fā)生幾率，可提升患者滿意度，將鋼板置入相對(duì)平整的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)中，符合了張力帶的原則，醫(yī)師能夠在直視之下復(fù)位骨折塊，且更容易切開關(guān)節(jié)囊，讓關(guān)節(jié)面之間恢復(fù)正常的關(guān)系，且對(duì)患者的損傷更小[8]。在本次研究中所有患者均在掌側(cè)入路，而在臨床上一般不支持采用背側(cè)入路的方式，這種方式需要切除患者的Lister 結(jié)節(jié)，并切開伸肌支持帶，會(huì)對(duì)患者的肌腱產(chǎn)生較大的影響，而患者背側(cè)的骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，通過掌側(cè)萬(wàn)向鎖釘鋼板固定骨折，醫(yī)師常在閉合復(fù)位之后，使用克氏針進(jìn)行固定[9]。臨床上掌側(cè)內(nèi)固定的鋼板主要有鎖定鋼板、斜T 型鋼板以及T 型鋼板，鋼板除了起到了支撐的作用之外，還能夠通過螺釘固定骨質(zhì)，并利用遠(yuǎn)排的螺釘再次進(jìn)行固定，避免發(fā)生多次關(guān)節(jié)塌陷或移位[10]。隨著臨床上BO理念的不斷推廣，點(diǎn)觸式內(nèi)固定系統(tǒng)、有限接觸加壓鋼板系統(tǒng)的技術(shù)也隨之發(fā)展起來，鎖定鋼板與普通鋼板相比，前者的固定強(qiáng)度不依靠骨頭和鋼板之間的摩擦力，而主要依靠鋼板上螺紋和螺絲帽上螺紋形成的支架，這才將鋼板和骨關(guān)節(jié)聯(lián)合在一起。臨床上鎖定鋼板固定的強(qiáng)度較大，患者在術(shù)后能夠進(jìn)行早期功能鍛煉，也特別適用于患有骨質(zhì)疏松的患者[11]。臨床上萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板具有如下優(yōu)勢(shì)，其一是鋼板能夠貼合骨關(guān)節(jié)的表面，且鋼板超薄，不容易斷裂，質(zhì)量較好，在固定后腕部關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行早期鍛煉，可幫助患者恢復(fù)功能，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]；其二是鎖定螺釘能夠在導(dǎo)向器的引導(dǎo)之下鎖定橈骨遠(yuǎn)端骨塊，并支撐起粉碎性的骨塊；其三是鎖定釘孔的有更多的位置和方向的選擇，便于粉碎性骨折的個(gè)性化治療[13]。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者采用掌側(cè)入路切開復(fù)位萬(wàn)向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)患者影響、損傷較小，且避免了更多術(shù)后后遺癥的發(fā)生，且此種治療方法具有解剖復(fù)位率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，患者在手術(shù)治療后可不用輔助外固定或盡量縮短外固定的時(shí)間，讓患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生，可在最大程度上提升患者的滿意度，并恢復(fù)患者的肢體功能。