黃艷 李雪瑤

目前越來越多的研究顯示[1],兒童近視的患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。近視風(fēng)險(xiǎn)隨近視嚴(yán)重程度的增加而增加，近視與威脅視力的眼部疾病之間存在一定關(guān)系，如近視性黃斑病變、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等[2-3]。因此，延緩兒童近視的進(jìn)展對減少兒童日后發(fā)生與近視相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。兒童視力在6～12 歲最易受外界環(huán)境因素的影響，家庭夜間照明度的改變對青少年近視的防治具有重要的作用，本研究通過小濃度阿托品聯(lián)合不同家庭夜間照明對青少年近視的治療效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某小學(xué)2018年1月—2018年12月近視學(xué)齡期兒童400例。自愿入組，父母和患兒在參與研究前必須知情同意,通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；5～15 歲中小學(xué)生；性別不限；近視度為-6.00 D～-0.10 D。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華眼科學(xué)》[4]和《臨床眼科學(xué)》[5]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)判定。納入標(biāo)準(zhǔn)：5～15 歲中小學(xué)生；性別不限；近視度為-6.00 D～-0.10 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪中斷的患兒，沒有按事前制定方案治療的患兒；有嚴(yán)重精神疾病的患兒；間歇性或顯性外斜視影響雙眼視力；患有干眼癥、結(jié)膜炎、先天性白內(nèi)障等其它眼部疾??；對阿托品藥物過敏。

1.3 治療方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者分配到觀察組和對照組，觀察組分為：A組0.01%阿托品滴眼聯(lián)合LEDT8 燈管家庭夜間照明調(diào)節(jié)，100 例（195 只眼），每只眼中滴入0.01%的阿托品，給予LEDT8 燈管家庭夜間照明。B 組0.01%阿托品滴眼聯(lián)合三基色熒光燈家庭夜間照明調(diào)節(jié)，100 例（192 只眼），每只眼中滴入0.01%的阿托品，給予三基色熒光燈照明。C 組為單用阿托品組，200 例（388 只眼），僅每只眼中滴入0.01%的阿托品，1 滴/d，連續(xù)干預(yù)半年。所有入組患者定期進(jìn)行復(fù)診。家庭照度標(biāo)準(zhǔn)按如下：測量時(shí)間為晚上20:30，測量儀器使用照度計(jì)，采用9 點(diǎn)分布測量桌面照度,加權(quán)算出平均照度。由家長配合進(jìn)行夜間照明調(diào)節(jié)，連續(xù)干預(yù)半年。

1.4 觀察指標(biāo)的測定

（1）使用裂隙燈對治療前后眼健康進(jìn)行評(píng)估，檢測到的任何異常均使用Efron 表進(jìn)行分級(jí)。（2）裸眼視力：最小分辨角度的對數(shù)值（logMAR）表示，數(shù)值越大視為視力越差。（3）調(diào)節(jié)力：在對屈光不正進(jìn)行充分矯正基礎(chǔ)上，使用負(fù)鏡片法記錄受試者的最大調(diào)節(jié)力。（4）屈光測定：由專門的高級(jí)驗(yàn)光師用NIDEK 電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行驗(yàn)光。（5）眼軸長：應(yīng)用AL-Scan 眼部生物測量儀，使用超聲波測量眼軸長度，測量6 次，取均值。隨訪：所有受試者在干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月和干預(yù)半年，分別記錄裸眼視力、調(diào)節(jié)力、屈光度和眼軸長。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有受試者實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，裸眼視力在視力表中下降兩行為無效，上升兩行為有效。與治療前屈光度檢查結(jié)果相比，治療3 個(gè)月、半年后的單只眼屈光度變化在0.5 D 之內(nèi)為有效，單只眼屈光度變化大于0.5 D 為治療無效。單眼的調(diào)節(jié)力減少或增加2.0 D 為調(diào)節(jié)力降低或提高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集雙眼數(shù)據(jù)，使用SPSS 23.0 軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)間變化的組內(nèi)結(jié)果分析采用重復(fù)測量方差分析，兩組之間的結(jié)果分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

受試者一共400 例，其中有56 例受試者因患兒或家長未按照實(shí)驗(yàn)要求進(jìn)行而中途退出。最終可用病例數(shù)為344 例。

2.2 3 組治療后的視力變化比較

與治療前相比，治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月的A 組和B 組視力均提高，而C 組受試者僅在治療6 個(gè)月時(shí)視力提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C 組相比，A 組和B 組在治療后3月和治療后6 月的視力提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 3 組治療后的屈光度比較

與治療前相比，治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月的A 組和B 組患者屈光度均發(fā)生明顯降低（P＜0.05）。C 組患者在治療3 個(gè)月時(shí)屈光度雖降低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療6 個(gè)月時(shí)屈光度進(jìn)一步降低，且與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照C 組相比，A 組和B 組患者在治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月時(shí)的屈光度更低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 3 組治療后的調(diào)節(jié)幅度比較

受試者的調(diào)節(jié)幅度以增加2 D 作為標(biāo)準(zhǔn)。各組與治療前相比，A 組、B 組和C 組在治療3 個(gè)月、治療6 個(gè)月調(diào)節(jié)幅度均發(fā)生明顯提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照C 組相比，A 組和B 組的調(diào)節(jié)幅度在治療3 個(gè)月及治療6 個(gè)月更高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 3 組治療后的眼軸長度比較

隨訪半年中，各組受試者眼軸長度均有一定程度的增加，治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月的A 組、B 組和C 組受試者的眼軸長度變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，A 組、B 組治療3 個(gè)月、治療6 個(gè)月患者眼軸長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，C 組患者在治療3 個(gè)月及6 個(gè)月眼軸長度明顯變長，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月視力比較（D，）

表1 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月視力比較（D，）

注：A 為三基色熒光燈聯(lián)合阿托品；B 為LEDT8 燈聯(lián)合阿托品；C 為單用阿托品。治療前3 組患兒例數(shù)為100 ∶100 ∶200，治療3 個(gè)月3 組患兒例數(shù)為91 ∶93 ∶190，治療6 個(gè)月3 組患兒例數(shù)為85 ∶89 ∶170

表2 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月屈光度比較（D，）

表2 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月屈光度比較（D，）

注：A 為三基色熒光燈聯(lián)合阿托品；B 為LEDT8 燈聯(lián)合阿托品；C 為單用阿托品。治療前3 組患兒例數(shù)為100 ∶100 ∶200，治療3 個(gè)月患兒例數(shù)為91 ∶93 ∶190，治療6 個(gè)月患兒例數(shù)為85 ∶89 ∶170

表3 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月調(diào)節(jié)幅度比較（D，）

表3 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月調(diào)節(jié)幅度比較（D，）

注：A 為三基色熒光燈聯(lián)合阿托品；B 為LEDT8 燈聯(lián)合阿托品；C 為單用阿托品。治療前3 組患兒例數(shù)為100 ∶100 ∶00，治療3 個(gè)月患兒例數(shù)為91 ∶93 ∶190，治療6 個(gè)月患兒例數(shù)為85：89：170

3 討論

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，青少年近視發(fā)生率日漸提高。因此，延緩兒童近視的發(fā)展，以減少兒童日后患近視相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的[6-7]。雙焦眼鏡、漸進(jìn)鏡片、角膜矯正術(shù)、抗膽堿能滴眼液等介入治療是目前抑制近視進(jìn)展的方法[8]。傳統(tǒng)配鏡和手術(shù)治療均不能有效控制近視的進(jìn)展[9]。先進(jìn)的軸向長度測量技術(shù)提供了證據(jù)，表明兒童近視的進(jìn)展在很大程度上是由軸向伸長驅(qū)動(dòng)的[10]。近視的兒童和青少年患者由于眼軸增長而對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，變薄的視網(wǎng)膜可使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致近視的發(fā)生。

阿托品主要通過拮抗睫狀肌的M 受體，使睫狀肌上松弛而發(fā)揮治療近視的作用。近視眼動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，阿托品能有效地阻止導(dǎo)致近視眼的軸向伸長。然而，據(jù)報(bào)道，停用阿托品后存在反彈效應(yīng)，使用阿托品治療的眼睛與使用安慰劑治療的眼睛相比，近視進(jìn)展率更高。然而，阿托品治療后，阿托品治療組的近視進(jìn)展明顯較低[11]。然而，據(jù)報(bào)道，0.01%阿托品的副作用或反彈效應(yīng)可以忽略不計(jì)，因此提出0.01%的阿托品濃度作為兒童近視控制的最佳濃度。

越來越多的研究證實(shí)，家庭照明可能是影響兒童和青少年視力的重要原因，且照明質(zhì)量的好壞直接影響兒童和青少年的視力健康[12-13]。據(jù) Hazell 等[14]研究觀察，辦公室的工作人員在無頻閃熒光燈下工作,眼疲勞、頭痛等減少。家庭照明的情況亦可能與教室照明一樣影響學(xué)齡期兒童的視力。通過調(diào)節(jié)學(xué)校和家庭照明燈光的照度，顏色，時(shí)長等可能有助于學(xué)齡期兒童近視的防控。照明燈光源性質(zhì)的不同也可能對正常視覺發(fā)育過程造成影響[15-16]。因此，熒光燈光源可能作為視覺發(fā)育期不良視覺環(huán)境，干擾眼球正視化進(jìn)程而導(dǎo)致屈光不正的發(fā)生。三基色節(jié)能燈、白光LED在家庭中均有應(yīng)用。因此被認(rèn)為是最有希望取代傳統(tǒng)照明光源的未來照明光源。選取何種燈光對兒童近視防控更有效果尚不明確。

目前不同的家庭夜間照明和阿托品在聯(lián)合控制近視中的作用機(jī)制尚未完全闡明。本實(shí)驗(yàn)通過將單用0.01%阿托品滴眼作為對照，將0.01%阿托品分別聯(lián)合三基色節(jié)能燈及LED 照明作為實(shí)驗(yàn)組，分別在治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月時(shí)觀察裸眼視力、眼軸長、屈光度及調(diào)節(jié)幅度等。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，與治療前相比，治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月的A 組和B 組視力、屈光度、調(diào)節(jié)幅度均得到一定程度改善，眼軸長度未明顯增加，而對照C 組的眼軸長度明顯變長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且與對照C 組相比，A 組和B 組的視力、屈光度、調(diào)節(jié)幅度在治療3個(gè)月及治療6 個(gè)月后改善更加明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而眼軸長度無明顯變化，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此與單獨(dú)使用阿托品滴眼相比，改善環(huán)境因素可對近視防治提供更好的療效。

表4 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月眼軸長度比較（mm，）

表4 3 組患者治療前、治療3 個(gè)月和治療6 個(gè)月眼軸長度比較（mm，）

注：A 為三基色熒光燈聯(lián)合阿托品；B 為LEDT8 燈聯(lián)合阿托品；C 為單用阿托品。治療前3 組患兒例數(shù)為100 ∶100 ∶200，治療3 個(gè)月患兒例數(shù)為91 ∶93 ∶190，治療6 個(gè)月患兒例數(shù)為85 ∶89 ∶170。

本實(shí)驗(yàn)通過分析不同的家庭夜間照明聯(lián)合低濃度阿托品在調(diào)節(jié)裸眼視力、眼軸長、屈光度及調(diào)節(jié)幅度中的作用，為兒童和青少年近視有效治療提供一種新穎的手段。然而，不同的家庭夜間照明在對近視防治方面的具體作用機(jī)制仍需深入研究。