周蔚

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員建立正確的服務(wù)理念、遵循正確的服務(wù)準(zhǔn)則、提供正確的醫(yī)療服務(wù)[1]，這貫穿于醫(yī)院服務(wù)全過程，是提升服務(wù)能力、確保患者安全的底線。根據(jù)國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療安全（不良）事件數(shù)據(jù)報(bào)告，醫(yī)療安全不良事件當(dāng)事人中，低職稱、低年資人員占比高達(dá)61%。住院醫(yī)師處于醫(yī)療工作的第一線，往往由于經(jīng)驗(yàn)受限、意識(shí)淡薄，成為決定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全的主要因素。目前住院醫(yī)師質(zhì)量與安全教育、質(zhì)量文化構(gòu)建方面欠完善[2-3]。主要原因有質(zhì)量安全教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育脫節(jié)、繼續(xù)教育效果甚微、科級(jí)管理長(zhǎng)期缺乏等。本研究基于“以患者為中心的整體質(zhì)量觀”，構(gòu)建全過程、多維度的住院醫(yī)師質(zhì)量與安全教育模式，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理，筑牢質(zhì)量安全防線。

1 質(zhì)量與安全教育現(xiàn)狀調(diào)研

選取醫(yī)院136 名住院醫(yī)師（包括研究生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、全院輪轉(zhuǎn)的新入住院醫(yī)師、科室住院總醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)控員），進(jìn)行問卷調(diào)查，了解質(zhì)量安全教育現(xiàn)狀、缺失和改進(jìn)方向（表1）。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，83.82%的住院醫(yī)師接受過醫(yī)療質(zhì)量安全方面培訓(xùn)，但一半以上的醫(yī)師認(rèn)為既往學(xué)校階段的培訓(xùn)及工作期間科室的培訓(xùn)不足，并且現(xiàn)行的培訓(xùn)體制存在教學(xué)內(nèi)容枯燥、知識(shí)獲取不便捷、缺乏實(shí)操性、缺乏長(zhǎng)效機(jī)制的不足；被調(diào)查人員希望通過實(shí)操指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、講座等方式，在病歷書寫、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療糾紛和人文服務(wù)等方面得到進(jìn)一步培訓(xùn)。

2 多維度教育模式構(gòu)建

基于“以患者為中心的整體質(zhì)量觀”，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全教育的目標(biāo)、內(nèi)容、對(duì)象、途徑和效果評(píng)價(jià)進(jìn)行整體規(guī)劃。醫(yī)院住院醫(yī)師有62%為規(guī)培醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和研究生，其流動(dòng)性較大、專業(yè)背景混雜、對(duì)知識(shí)的接受程度參差不齊。針對(duì)不同層級(jí)的教育對(duì)象，開展理論授課、實(shí)踐操作、反轉(zhuǎn)教學(xué)等多種教育模式。

（1）針對(duì)醫(yī)學(xué)研究生，臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理相關(guān)專業(yè)開設(shè)“品質(zhì)管理”課程，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通、質(zhì)量管理理論方法及其在患者安全、信息安全、技術(shù)安全等方面的應(yīng)用。將質(zhì)量安全教育融入醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教育，彌補(bǔ)在校醫(yī)學(xué)生質(zhì)量文化的缺失。通過理論授課和考核，對(duì)研究生質(zhì)量安全知識(shí)水平進(jìn)行測(cè)試，評(píng)價(jià)授課效果。

（2）針對(duì)輪轉(zhuǎn)頻繁的規(guī)培、輪轉(zhuǎn)和進(jìn)修醫(yī)師，增設(shè)相關(guān)崗前培訓(xùn)課程[4-5]，下科前必須完成醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、質(zhì)量管理理論和工具、病歷書寫與患者安全、輸血與臨床用血安全、醫(yī)院感染與用藥安全、醫(yī)療糾紛防范等內(nèi)容的培訓(xùn)[6]。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、醫(yī)院管理人員結(jié)合實(shí)際工作開展培訓(xùn)教育，用生動(dòng)案例，為“準(zhǔn)醫(yī)生”敲響質(zhì)量安全的警鐘。將病歷書寫和核心制度落實(shí)情況，與專業(yè)技能等同，作為輪轉(zhuǎn)目標(biāo)考核內(nèi)容[7]。

（3）針對(duì)低年資住院醫(yī)師，開展“反轉(zhuǎn)課堂”實(shí)踐教育，醫(yī)師反轉(zhuǎn)身份，擔(dān)任“質(zhì)量監(jiān)督員”，通過病歷質(zhì)量評(píng)審、現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查，以“問題導(dǎo)向”為教學(xué)目標(biāo)，對(duì)病歷書寫、制度落實(shí)、指標(biāo)完成等查找問題[8]，直面質(zhì)量薄弱點(diǎn)，反思自身工作弊端，并設(shè)身處地思考質(zhì)量安全改進(jìn)途徑，鼓勵(lì)“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、無懲罰性糾正問題”。以上實(shí)踐教育每月開展，發(fā)現(xiàn)的問題具體到住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生等，讓低年資住院醫(yī)師體會(huì)到工作責(zé)任。

表1 醫(yī)療質(zhì)量安全教育現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

（4）針對(duì)各科室固定的住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以科室質(zhì)量與安全管理小組為抓手，構(gòu)建“培訓(xùn)+檢查+分析+改進(jìn)”的教育模式，逐一科室深入體檢，應(yīng)用《病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量查檢表》《圍手術(shù)期質(zhì)量安全追蹤查檢表》《危急值報(bào)告質(zhì)量查檢表》《會(huì)診質(zhì)量查檢表》《知情告知制度查檢表》和《臨床用血質(zhì)量查檢表》等數(shù)十個(gè)制度查檢表，剖析質(zhì)量與安全方面存在的問題[9]。由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)、病案等專業(yè)管理人員組成團(tuán)隊(duì)，對(duì)癥下藥，“缺什么、補(bǔ)什么”，協(xié)助科室進(jìn)行分析和改進(jìn)。

3 醫(yī)療質(zhì)量與安全教育效果評(píng)價(jià)

針對(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師質(zhì)量與安全教育現(xiàn)狀和教育需求，自2016年開始，醫(yī)院實(shí)施了整體規(guī)劃下的多層級(jí)、多途徑的教育策略。首先，形成一套由醫(yī)院管理專家、臨床專家授課，內(nèi)容包含醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、病歷書寫、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文、質(zhì)量管理理論和工具及其在患者安全、信息安全等方面實(shí)踐的培訓(xùn)體系，用于醫(yī)院日常培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)研究生課程教學(xué)、醫(yī)師崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中質(zhì)量安全教育的缺失，建立了質(zhì)量安全方面系統(tǒng)和成熟的教育標(biāo)準(zhǔn)和模式。第二，將“反轉(zhuǎn)課堂實(shí)踐教育”作為規(guī)培醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的必修課，引導(dǎo)醫(yī)師通過病歷檢查、現(xiàn)場(chǎng)追蹤和指標(biāo)分析，參與質(zhì)量安全檢查，防范質(zhì)量缺陷，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。質(zhì)量文化不再僅僅是宣傳安全口號(hào)、宣講安全故事和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)選，而是抓牢問題對(duì)象，從系統(tǒng)層面建立長(zhǎng)效、穩(wěn)定的醫(yī)院質(zhì)量文化[10]。第三，建立和完善院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理架構(gòu)，使院級(jí)管理目標(biāo)落地有聲，各科室以質(zhì)量安全指標(biāo)為引導(dǎo)，以常態(tài)化的質(zhì)量培訓(xùn)為保障，定期開展質(zhì)量檢查-分析-改進(jìn)，形成自下而上的科學(xué)化、同質(zhì)化、普及化自我管理[11]。第四，以“改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)患者安全”為主題開展近200 項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，涵蓋醫(yī)、護(hù)、技、藥、管，落實(shí)教育成果。在醫(yī)院形成以“質(zhì)量與安全”為核心的“病歷質(zhì)量月”、“手術(shù)安全質(zhì)量月”“設(shè)備管理安全月”“消防安全月”“病歷知識(shí)競(jìng)賽”“質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目評(píng)比”和“醫(yī)療質(zhì)量管理論壇”等活動(dòng)，樹立全員、全部門、全過程的質(zhì)量文化[12]。

通過質(zhì)量與安全教育模式的實(shí)施，住院醫(yī)師質(zhì)量安全知識(shí)水平上升了6.4 個(gè)百分點(diǎn)（達(dá)標(biāo)率從78.5%上升至84.9%）；病歷書寫質(zhì)量有明顯提升，全院乙級(jí)病歷率從10%下降至4%左右；核心制度達(dá)標(biāo)率（如手術(shù)安全核查、危急值、會(huì)診、輸血、抗菌藥物使用）持續(xù)提升；應(yīng)用品管圈進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的多個(gè)項(xiàng)目獲得20余項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)，以質(zhì)量保安全、以質(zhì)量促發(fā)展。

研究通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和提出新方法新舉措，從多個(gè)維度、以多種形式，開展醫(yī)院住院醫(yī)師質(zhì)量與安全教育，將質(zhì)量文化灌注于醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐的全過程，打造“醫(yī)療質(zhì)量人人有責(zé)”的質(zhì)量文化，提高質(zhì)量與安全理論知識(shí)和實(shí)踐能力，切實(shí)落實(shí)核心制度、保障患者安全。