王旭杰，王梓函，程 楷，李春梅，朱宗平，丁月云

(1.青島市市立醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心，2.超聲科，3.放射科，4.核醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266000)

我國為食管癌高發(fā)國家，每年新發(fā)病例約25.8萬，位于惡性腫瘤發(fā)病率第6位[1]，晚期食管癌患者常伴進(jìn)食困難。對于不能進(jìn)食且失去外科手術(shù)機(jī)會的食管癌患者，外放射治療、長期留置胃腸管或食管支架為臨床常用治療方法，其中長期留置胃腸管是延續(xù)患者生命最常用的無創(chuàng)方法。如何讓功能單一的胃腸管具備一定治療功能，是研究熱點(diǎn)。我科將載125I粒子鏈與胃腸管通過熱縮管相結(jié)合，并在DSA引導(dǎo)下將其置入胃腸內(nèi)，探討載125I粒子鏈胃腸管長期留置治療晚期食管癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的伴進(jìn)食困難的晚期食管癌患者11例，均接受載125I粒子鏈胃腸管長期留置，其中男8例，女3例，年齡56～81歲，平均(70.0±9.1)歲，TNM分期為Ⅲ期3例、Ⅳ期8例，腫瘤位于食管上段3例、中段5例、下段3例。4例一般情況差(體力狀態(tài)評分4分)，不能耐受支架置入手術(shù)；3例上段食管癌不宜置入食管支架；1例食管支架置入后移位并脫落至胃內(nèi)，胃鏡下取出；3例拒絕接受食管支架置入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理及臨床確診；不適于外科手術(shù)切除；拒絕或不適于外放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能異常；存在食管瘺。

1.2 儀器與方法

1.2.1 載125I粒子鏈胃腸管制備 首先制備125I粒子(活性0.9 mCi，上海欣科公司)鏈，將4F導(dǎo)管(引流導(dǎo)管套件內(nèi)芯導(dǎo)管)頭端加熱至融化，形成盲端。以放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system， TPS)制定粒子植入計(jì)劃，通過粒子植入套裝將既定數(shù)量的125I粒子送入導(dǎo)管中，粒子間不添加任何材料，密封導(dǎo)管另一端后制備完畢。固定粒子鏈，根據(jù)術(shù)中上消化道造影并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，確定125I粒子鏈在胃腸管上的固定位置。將2條粒子鏈呈180°相對位置固定，采用手術(shù)縫線分別固定粒子鏈兩端及中間位置。裁取1根比粒子鏈長約2 cm的熱縮管，套入并橫跨粒子鏈兩端。采用熱風(fēng)槍(120～200℃)加熱熱縮管3～5 s，至熱縮管回縮良好，光滑無毛刺即可，不可過度加熱，以防破壞胃腸管強(qiáng)度。

1.2.2 DSA引導(dǎo)下置入載125I粒子鏈胃腸管 采用Philips FD20 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。患者平臥后經(jīng)鼻孔滴入奧布卡因凝膠，表面麻醉鼻腔及咽部，經(jīng)鼻孔引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，行食管造影并結(jié)合術(shù)前CT(Philips Brilliance 64排)確認(rèn)狹窄段，通過狹窄段后，沿導(dǎo)絲引入制作好的載125I粒子鏈胃腸管，將附有125I粒子鏈段準(zhǔn)確送至病灶段，粒子鏈兩端均盈余病灶約0.5～1.0 cm，在鼻翼處固定胃腸管，并用記號筆在胃腸管出鼻孔處做好標(biāo)志，以方便查看胃腸管是否移位。術(shù)后觀察2～3天，無明顯異常如胸痛、吐血、便血等，即可出院。

1.3 療效評價(jià)及隨訪 記錄技術(shù)成功率，技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為攜帶125I粒子鏈胃腸管準(zhǔn)確置于食管病灶目標(biāo)區(qū)且鼻飼功能正常。

留置胃腸管2個月后，復(fù)診拔管，收回粒子鏈并觀察粒子鏈位置、緊固程度、質(zhì)地等，并交由核醫(yī)學(xué)科處理。

術(shù)前及術(shù)后2個月采用Stooler分級標(biāo)準(zhǔn)對進(jìn)食困難程度進(jìn)行分級，0級能進(jìn)各種飲食，1級能進(jìn)軟食，2級能進(jìn)半流質(zhì)，3級僅能進(jìn)流質(zhì)，4級完全不能進(jìn)食。術(shù)后2個月根據(jù)手術(shù)前后消化道造影結(jié)果評價(jià)近期療效，具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。術(shù)前及術(shù)后2個月時檢測CT圖像食管病變最大層面的管壁厚度，計(jì)算管壁厚度收縮率。記錄術(shù)后2個月內(nèi)患者出現(xiàn)異物感、疼痛、咳嗽等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

11例患者手術(shù)均獲得技術(shù)成功(圖1)，成功率為100%(11/11)，2例患者因食管狹窄嚴(yán)重致胃腸管通過困難，后換用管徑較細(xì)的腸營養(yǎng)管，順利通過。

術(shù)后隨訪2～6個月，平均(3.27±1.29)個月。其中2例術(shù)后接受2個療程多西他賽/順鉑方案化療后行食管癌切除術(shù)；2例因全身轉(zhuǎn)移、多器官衰竭，于術(shù)后3個月死亡，死亡前均能進(jìn)流質(zhì)飲食；1例于術(shù)后45天自行拔出胃腸管，急診手術(shù)復(fù)位胃腸管，繼續(xù)按要求完成治療，術(shù)后3個月再次出現(xiàn)吞咽困難，隨即失訪；其余6例至隨訪結(jié)束進(jìn)食困難均較術(shù)后2個月無明顯進(jìn)展。11例于術(shù)后2個月復(fù)診拔管并回收粒子鏈，均未出現(xiàn)粒子丟失、綁線腐蝕斷裂、粒子條移位等情況。

術(shù)后2個月時11例患者進(jìn)食困難均獲不同程度改善，2例可進(jìn)普通飲食，9例可進(jìn)軟食或流質(zhì)飲食，術(shù)前進(jìn)食困難Stooler分級為(3.55±0.52)級，術(shù)后為(1.09±0.70)級。治療有效率為90.91%(10/11)。術(shù)后2個月時11例患者胸部CT示食管病變最大層面的管壁厚度均不同程度減小(圖2)，由術(shù)前的(21.65±4.50)mm降至(11.38±4.20)mm，管壁厚度收縮率(48.89±10.50)%。

圖1 患者男，70歲，晚期食管癌，置入載125I粒子鏈胃腸管 A.術(shù)中食管造影示食管中段重度狹窄； B.術(shù)后2個月食管造影示胃腸管位置良好

10例患者術(shù)中及術(shù)后均出現(xiàn)輕度鼻咽部不適及異物感；3例術(shù)后出現(xiàn)輕度胸部疼痛或疼痛加重，均在2周內(nèi)緩解；4例出現(xiàn)胃腸管周圍鼻黏膜紅腫、糜爛，拔管后均愈合；均未出現(xiàn)食管瘺、病灶出血、縱隔及氣管相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

外放射治療是中晚期食管癌的首選治療方法，但食管瘺、放射性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。食管支架及粒子食管支架是不能耐受或拒絕行外放射治療患者的重要治療方法，但對于存在以下情況的患者應(yīng)用受限：①身體狀態(tài)差，不能耐受食管支架置入手術(shù)；②腫瘤位置過高或過低，如病灶位于食管上段，支架置入后異物感強(qiáng)烈，不能耐受；病灶位于食管下段及賁門等位置，支架易出現(xiàn)移位滑脫；③支架置入后壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。上述患者僅能選擇長期靜脈營養(yǎng)、胃造瘺或長期留置胃腸管等方法，其中靜脈營養(yǎng)具有治療費(fèi)用高、護(hù)理難度大、營養(yǎng)欠全面等缺點(diǎn)，不宜長期應(yīng)用；胃造瘺為有創(chuàng)操作，且日常護(hù)理較為繁瑣；長期留置胃腸管是臨床常用且無創(chuàng)、患者易于接受的方法，但具有功能單一，不能治療腫瘤等缺點(diǎn)。本研究將125I粒子鏈通過熱縮管與胃腸管結(jié)合，探討載125I粒子鏈胃腸管長期留置治療晚期食管癌患者的效果。

我國食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主(90%以上)，其對放療較為敏感。125I粒子可釋放X射線(2 714～3 114 keV)及γ射線(3 515 keV)，破壞腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的DNA雙鏈，使腫瘤細(xì)胞失去增殖能力，并可誘導(dǎo)其凋亡、壞死[6]。125I粒子因其安全性較高、效果良好，已廣泛應(yīng)用于食管癌、胃癌等消化系統(tǒng)腫瘤的治療，并取得良好效果[6-8]。2015年楊敏捷等[9]研究指出125I粒子條應(yīng)緊貼于病灶，粒子條的長度應(yīng)稍大于惡性梗阻段長度。馬憲友等[10]特制食管內(nèi)125I粒子鏈，并應(yīng)用于晚期胸部惡性腫瘤進(jìn)食困難患者，結(jié)果顯示療效顯著，且創(chuàng)傷小，有長時間維持進(jìn)食通暢的可能。

圖2 患者男，65歲，晚期食管癌，置入載125I粒子鏈胃腸管 A.術(shù)前胸部CT示食管腫瘤，管壁明顯增厚； B、C.術(shù)后1個月(B)、2個月(C)食管同區(qū)域管壁厚度減小，粒子鏈排列良好

結(jié)合上述研究成果，本研究將125I粒子制成粒子鏈，通過熱縮管將其附著于胃腸管管壁外，在DSA機(jī)引導(dǎo)下，將攜粒子鏈胃腸管精確置于食管癌病灶位置，對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)且有計(jì)劃的持續(xù)低劑量近距離放療。根據(jù)患者術(shù)前胸部CT，并以TPS[11]對粒子鏈排列方式進(jìn)行數(shù)據(jù)模擬計(jì)算，設(shè)定處方劑量為70 Gy，將活度為0.9 mCi的125I粒子制成雙條無間隔粒子鏈并呈相對180°固定于胃腸管的方案，粒子鏈長度超過病灶兩端各0.5 cm，治療時間設(shè)定為2個月，以確保在安全范圍內(nèi)使病灶接受到足夠照射劑量。晚期食管癌伴進(jìn)食困難患者因食管狹窄程度較重，胃鏡通過狹窄段往往較為困難，胃鏡下胃腸管置入難度較大，故本研究采用DSA引導(dǎo)下置管，胃腸管置入的同時行實(shí)時食管造影，有利于粒子鏈精確定位，且導(dǎo)絲、導(dǎo)管直徑較細(xì)，更容易通過狹窄段，本研究患者手術(shù)均獲得技術(shù)成功，技術(shù)成功率為100%(11/11)。11例患者均在術(shù)后2個月行食管造影，有效率為90.91%(10/11)，僅1例患者治療前后食管造影無改善，考慮為局部腫瘤厚度超過粒子鏈有效治療范圍導(dǎo)致局部腫瘤控制效果差。

回顧相關(guān)研究，粒子鏈固定多采用直接綁線固定方式，而在實(shí)際操作中，該方法因表面粗糙、粒子鏈兩端不能緊密貼合胃管形成勾刺或管徑過粗等原因，術(shù)中易發(fā)生置入困難，患者異物感強(qiáng)烈，甚至造成食管黏膜損傷出血等，后期還易發(fā)生綁線腐蝕斷裂、粒子鏈脫落移位等。本研究采用醫(yī)用級熱縮管結(jié)合綁線包裹固定的方法，術(shù)中所采用的醫(yī)用級硅膠熱縮管具有對人體無毒、表面光滑、質(zhì)地柔軟堅(jiān)韌、耐腐蝕、對γ射線無遮擋等優(yōu)點(diǎn)；該熱縮管在120～200℃下，管徑縮小，可縮至2 mm左右，加熱后可完全包裹粒子鏈及胃腸管，表面光滑且管壁薄，收縮后厚度僅為0.7 mm，幾乎不增加胃腸管厚度，促進(jìn)胃腸管通過重度狹窄段，顯著減少患者術(shù)中異物感；綁線完全被熱縮管包裹，減少消化液對其腐蝕，抑制綁線斷裂的發(fā)生。本組11例患者均于術(shù)后2個月拔除胃腸管，均回收粒子鏈，胃腸管因消化液腐蝕，均出現(xiàn)不同程度顏色加深，質(zhì)地變硬，以胃腸部分為著，但固定用熱縮管均包裹嚴(yán)密，表面光滑，質(zhì)地及機(jī)械強(qiáng)度較置入前無明顯改變，所附粒子鏈均未出現(xiàn)粒子丟失、綁線腐蝕斷裂、粒子條移位等情況。

本研究中11例伴進(jìn)食困難的晚期食管癌患者術(shù)后2個月進(jìn)食困難均獲改善，患者的生存質(zhì)量提高，甚至再次獲得外科手術(shù)機(jī)會，治療有效率達(dá)90.91%(10/11)；均未見食管瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。上述結(jié)果提示載125I粒子鏈胃腸管長期留置治療晚期食管癌的效果較好。但本研究尚處于初步探索階段，存在許多不足和改進(jìn)之處，一方面，粒子鏈放射劑量缺乏精確計(jì)算，如局部腫瘤厚度超過粒子鏈有效治療范圍導(dǎo)致局部腫瘤控制效果差；另一方面，病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、病例數(shù)量少、患者中遠(yuǎn)期受益情況資料過少等，仍需完善。