王 濤，唐 瀅，張小勇，周 鵬，王榮品*

(1.貴州省人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽 550002；2.貴州省智能醫(yī)學(xué)影像分析與精準(zhǔn)診斷重點實驗室，貴州 貴陽 550025；3.貴州省德江縣人民醫(yī)院放射科，貴州 德江 565200)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis， AS)最常累及冠狀動脈、頸動脈及腦動脈，且是多數(shù)心腦血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)[1]。對AS患者進行冠狀動脈及頭頸部血管CTA檢查有助于全面了解冠狀動脈及頭頸動脈情況，評估心、腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，具有重要臨床意義。本研究探討采用第三代雙源CT頭頸心一站式掃描模式對AS患者進行冠狀動脈及頭頸動脈一次性檢查的可行性，及其相對于常規(guī)檢查在輻射劑量、對比劑用量方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2016年3月—2017年12月就診于貴州省人民醫(yī)院的120例成年AS患者，男76例，女44例，年齡37～95歲，平均(66.8±12.0)歲，隨機分為2組，每組60例。A組男36例，女24例，年齡44～82歲，平均(67.2±11.8)歲；B組男40例，女20例，年齡37～95歲，平均(66.3±12.1)歲。A、B組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)分別為(23.47±3.08)kg/m2和(24.64±4.78)kg/m2,心率分別為(84.13±10.84)次/分和(79.37±12.67)次/分。A組接受頭頸心一站式掃描(圖1)，B組于1周內(nèi)分別接受冠狀動脈CTA及頭頸部CTA掃描。檢查前均簽署知情同意書，并經(jīng)心電圖及相關(guān)實驗室檢查排除嚴(yán)重心律不齊、嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進及碘對比劑過敏者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Force CT掃描儀。囑患者掃描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg。先行剪影法掃描，開啟管電壓(CARE kV)和管電流自動調(diào)節(jié)功能(CARE Dose 4D)；而后以雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入10 ml生理鹽水，流率4 ml/s，隨后以同樣流率注射非離子型碘對比劑(碘帕醇，370 mgI/ml)，A組對比劑用量為40 ml，B組對比劑用量為1.0～1.5 ml/kg體質(zhì)量，之后追加注入20 ml生理鹽水沖管，分別進行不同模式掃描。對A組行頭頸心一站式掃描，掃描過程中患者自由呼吸，掃描范圍自心尖至頭頂，采用回顧性心電門控掃描，層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，探測器寬度38.4 mm，螺距3.2∶1.0，準(zhǔn)直192×0.6 mm，ADMIRE全迭代重建算法，強度3級；根據(jù)患者心率自行選擇掃描時相，心率<70次/分時以65%時相掃描，心率≥70次/分則以30%時相掃描。對B組采用常規(guī)方法分別掃描冠狀動脈及頭頸動脈，時間間隔<1周：冠狀動脈CTA采用回顧性心電門控掃描，層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，Kernel值B26，ADMIRE全迭代重建算法，強度3級；頭頸動脈CTA采用剪影法，掃描范圍自肺動脈主干至顱頂，層厚0.75 mm，層間距0.5 mm。

1.3 圖像后處理 將所有重建圖像均調(diào)入Siemens syngo.via 工作站，采用Neuro vascular及冠狀動脈專用軟件，剪影去骨并進行MPR、MIP及VR等后處理，用于圖像分析與評估。

1.4 圖像質(zhì)量評價

1.4.1 主觀評價 由2名高年資影像學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法對圖像質(zhì)量進行評分：同時滿足血管邊緣銳利、血管內(nèi)對比劑顯影清楚、冠狀動脈及頭頸動脈二級以上分支顯示清楚時記3為分，滿足其中2項記為2分，出現(xiàn)管腔邊緣模糊、錯層中斷偽影記為1分。2名醫(yī)師評分不一致時，經(jīng)協(xié)商達成共識。

1.4.2 客觀評價 分別測量左冠狀動脈主干、右冠狀動脈中段、頸總動脈近分叉處、頸內(nèi)動脈C1段、大腦中動脈M1段血管內(nèi)CT值(即SI血管)及噪聲[CT設(shè)備自動生成，以標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation， SD)代表噪聲]、脊柱旁肌肉CT值(即SI肌肉)，測量選取的ROI面積均>2/3血管截面；分別計算各動脈SNR及CNR，其中SNR=SI血管/SD，CNR=(SI血管-SI肌肉)/SD，取平均值作為最終SNR及CNR。

1.5 輻射劑量評價 記錄CTA檢查的掃描時間、掃描長度、劑量長度乘積(dose-length product， DLP)。根據(jù)不同病變部位轉(zhuǎn)換系數(shù)計算有效劑量(effective doseage， ED)，轉(zhuǎn)換系數(shù)K1(胸部)=0.014、K2(頸部)=0.005 9，K3(頭部)=0.002 1。A組ED(即EDA)=K1×1/3DLP+K2×1/3DLP+K3×1/3DLP。對B組分別計算冠狀動脈及頭頸動脈ED(即EDc及EDh)后，相加獲得B組ED(即EDB),EDc=K1×DLP，EDh=K2×1/2DLP+K3×1/2DLP，EDB=EDc+EDh。

表1 2組CTA掃描長度、時間及DLP、ED比較(±s，n=60)

表1 2組CTA掃描長度、時間及DLP、ED比較(±s，n=60)

組別掃描長度(m)掃描時間(s)DLP(mGy·cm)ED(mSv)A組0.84±0.091.30±0.12146.03±13.050.88±0.32B組0.89±0.074.08±0.69435.04±134.144.62±1.64t值-1.351-2.831-6.743-4.056P值0.6210.006<0.001<0.001

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。2組間患者年齡、BMI、心率、客觀及主觀圖像質(zhì)量評價指標(biāo)、輻射劑量指標(biāo)比較采用獨立樣本t檢驗，患者性別比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間患者性別(χ2=0.57，P=0.45)、年齡(t=0.686，P=0.496)、BMI(t=1.265，P=0.211)及心率(t=1.148，P=0.346)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

A組圖像質(zhì)量評分為(2.88±0.37)分，主觀評分為3分54例、2分4例、1分1例；B組圖像質(zhì)量評分為(2.78±0.51)分，主觀評分為3分、2分、1分者分別為50例、7例及3例。2組間圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.596，P=0.283)。A組2例冠狀動脈圖像出現(xiàn)嚴(yán)重偽影；B組2例冠狀動脈圖像存在嚴(yán)重鋸齒狀偽影，1例血管邊緣模糊、變形。2組頭頸動脈CTA圖像質(zhì)量均良好，可滿足診斷要求。

A組動脈血管SNR及CNR分別為28.04±6.23和13.21±4.85，B組分別為24.61±9.07和11.39±3.67，2組間SNR及CNR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.828、0.761，P=0.104、0.089)。

2組間CTA掃描長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.351，P=0.621)，但與B組相比，A組掃描時間更短，且DLP及ED明顯減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

3 討論

AS是全身性、系統(tǒng)性血管病變，心腦血管粥樣硬化是導(dǎo)致心源性死亡及腦卒中的重要原因[2]。頭頸動脈AS程度及斑塊易損性與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[3-4]。對AS患者行冠狀動脈及頭頸部血管檢查以全面評估病情，實屬必要。通過大螺距、前瞻心電門控雙源CT掃描可一次性完成冠狀動脈及頭頸動脈CTA掃描，在一定程度上替代傳統(tǒng)血管造影[5]。

既往受限于CT探測器寬度及掃描速度，需分別掃描獲得冠狀動脈及頭頸動脈CTA圖像，存在掃描時間長、輻射劑量大的弊端[6],且對患者心率要求較高。近年來，隨著寬體探測器及智能心電門控的出現(xiàn)，即使不控制心率，也能獲得較高質(zhì)量的冠狀動脈圖像[7]。本研究采用的第三代雙源CT探測器寬度為38.4 mm，Turbo Flash大螺距模式螺距為3.2∶1.0，一次掃描可覆蓋全心及頭頸部，并能有效避免心率和呼吸的影響。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)掃描方法(B組)相比，頭頸心一站式掃描(A組)可有效縮短掃描時間，降低患者輻射劑量，與汪芳等[8]的結(jié)論相似，驗證了第三代雙源CT頭頸心一站式掃描的可行性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)A組圖像質(zhì)量評分與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組7例主觀評分為2分、3例主觀評分為1分，而A組中主觀評分2分及1分者僅為5例和2例，原因可能為A組采用大螺距掃描方案，患者無需屏氣，而B組圖像質(zhì)量受呼吸偽影的干擾較大。

不同掃描方式冠狀動脈CTA輻射劑量有較大差別，非螺旋掃描前瞻性門控輻射劑量低，而螺旋掃描回顧性門控輻射劑量高[9-11]。采用雙源CT設(shè)備[12]、大螺距掃描模式[13]、低管電壓及迭代算法[14]均能有效降低冠狀動脈CTA的輻射劑量。ADMIRE全迭代重建算法更有利于低管電壓掃描，從而減少輻射[15]。本研究采用前瞻性門控掃描，根據(jù)患者心率自行選擇掃描時相，且應(yīng)用管電流及管電壓自動調(diào)節(jié)技術(shù)、ADMIRE全迭代重建算法，使得ED降至(0.88±0.32)mSv，明顯低于常規(guī)掃描模式。

研究[16]報道，在低管電壓條件下降低對比劑的碘濃度對CTA圖像質(zhì)量無明顯影響。本研究頭頸心一站式掃描采用單次注射對比劑大范圍掃描，對比劑用量僅為40 ml，在一定程度上降低了單位時間碘濃度，在短的掃描時間內(nèi)，也獲得較為滿意的圖像質(zhì)量。今后將著眼于進一步優(yōu)化后處理算法和改善重建方法，降低對比劑用量。

本研究的不足：①2組患者個體差異可能對輻射劑量結(jié)果產(chǎn)生一定影響；②頭頸心一站式掃描僅采集單時相冠狀動脈數(shù)據(jù)；③未分析患者不同心率對圖像質(zhì)量及檢查成功率的影響。

綜上所述，第三代雙源CT頭頸心一站式掃描可作為檢查AS患者冠狀動脈及頭頸部血管病變的手段，且可在獲得較高質(zhì)量圖像的前提下有效縮短檢查時間并降低輻射劑量，值得臨床推廣應(yīng)用。