夏風飛，張成德，張澤棟，李洪福，張同軍，黃平超

(濱州市人民醫(yī)院介入血管外科，山東 濱州 256600)

高齡患者口服阿司匹林可致胃腸道損傷，其中嚴重消化道出血率達2.2%[1-2]。因高齡患者多伴心、肺等重要臟器慢性疾病，無論內(nèi)鏡止血還是手術治療均較為棘手。本研究采用介入栓塞治療15例因長期口服抗血小板藥物致胃、十二指腸球部大出血的高齡患者，現(xiàn)將治療過程及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年3月于我院接受診治的16例胃、十二指腸球部大出血高齡患者的臨床資料，男13例，女3例，年齡66～92歲，中位年齡73歲。入選標準：年齡>65歲；有長期口服抗血小板藥物史；有嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)；伴有不同程度休克；內(nèi)科保守治療或內(nèi)鏡下止血無效；術前或術后胃鏡檢查可見胃或/和十二指腸球部潰瘍。排除標準：不伴有潰瘍的急性胃腸黏膜糜爛出血；賁門黏膜撕裂癥；Dieulafoy潰瘍；食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃食管惡性腫瘤所致消化道出血。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova3100 DSA機為引導設備。囑患者仰臥于檢查床，采用改良Seldinger技術穿刺股動脈。應用5F導管依次行腹腔干動脈、肝固有動脈、胃左動脈及胃十二指腸動脈造影。如發(fā)現(xiàn)出血或可疑區(qū)域，應用2.7F微導管(Progreat，Terumo公司)超選造影證實后，應用微彈簧圈(Boston公司)予以栓塞。如未發(fā)現(xiàn)出血區(qū)域，可預防性栓塞十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈等。微導管不能順利超選十二指腸上動脈或胰十二指腸上動脈時，可先于胃網(wǎng)膜右動脈起始處放置微彈簧圈，而后注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑(PVA，350～560 μm，杭州艾力康公司)，于胃十二指腸動脈近心端放置微彈簧圈，即“夾心面包”式栓塞胃十二指腸動脈(圖1)。栓塞后造影，觀察相關吻合支，如胃左-胃右動脈吻合支、胃網(wǎng)膜右-胃網(wǎng)膜左動脈吻合支及胃十二指腸-腸系膜上動脈吻合支等，如發(fā)現(xiàn)吻合支開放，以微彈簧圈進行栓塞。術中對比劑為碘克沙醇(100 ml∶32 g)。經(jīng)導管造影時，對比劑流率為3～5 ml/s，每次注射劑量為 12～30 ml，壓力400～600 Pa；經(jīng)微導管注射對比劑流率為1～3 ml/s，每次注射劑量為4～20 ml，壓力400～600 Pa。如術前未完善胃鏡檢查，于術后1周行電子胃鏡檢查。

2 結果

對15例患者均成功完成栓塞(圖1)。術中12例發(fā)現(xiàn)動脈出血征象，包括十二指腸上動脈7例、胃左動脈5例、胰十二指腸上動脈3例、胃右動脈2例、左膈下動脈1例。2例以彈簧圈進行栓塞時，彈簧圈尾端誤入肝右動脈，未引起并發(fā)癥。術后未見胰腺、膽囊等組織壞死。1例因動脈夾層形成壓閉十二指腸上動脈達到止血效果而未予栓塞，但術后2個月再次出現(xiàn)黑便，行胃大部切除術。

圖1 患者男，86歲，十二指腸球部潰瘍大出血，行“夾心面包”式栓塞 A.腹腔干動脈造影見十二指腸球部對比劑外溢(箭)； B.微導管超選擇十二指腸上動脈困難，以“夾心面包”式栓塞胃十二指腸動脈(箭)，再次造影顯示出血區(qū)域消失

對所有患者均定期隨訪5～26個月，中位隨訪時間14.1個月，均未再出現(xiàn)嘔血、黑便等出血癥狀。

3 討論

抗血小板藥物致潰瘍出血發(fā)生部位多見于胃竇、十二指腸球部等[3]。胃部血管解剖位置相對恒定，但十二指腸球部血管解剖變異較大。十二指腸球部的血供主要來自十二指腸上動脈，多發(fā)自胰十二指腸上動脈、肝右動脈或胃十二指腸動脈起始部。十二指腸上動脈開口多陡直，常致微導管選擇困難。術者需耐心輕柔操作，一旦無法進行應及時終止，避免夾層形成而無法操作。對超選困難者，可采用“夾心面包”式栓塞胃十二指腸動脈，可在有效栓塞出血血管的同時防止誤栓胰腺或胃體等處的相應血管。

胃腸道血管造影圖像易受呼吸、胃腸蠕動等的影響，如何辨別出血區(qū)域與偽影區(qū)，是介入診療中的難點之一[4]。治療高齡消化道出血患者時，需注意以下事項：①如病情允許，應盡量完善胃鏡檢查，訓練患者做好屏氣動作，盡量不稀釋對比劑等；②選擇非離子等滲對比劑，且控制總量，以減少對比劑腎病等并發(fā)癥；③對可疑血管應采用微導管超選后造影，按照“偏高壓、低流速、足劑量”原則進行造影觀察，幀數(shù)>4幀/秒，以便于捕捉出血瞬間；④選擇合適投照角度進行造影，避開血管重疊區(qū)或偽影區(qū)，便于觀察血管起源及走行；⑤如術中造影未發(fā)現(xiàn)出血區(qū)域，可根據(jù)術前胃鏡結果，對相應部位血管進行栓塞。

總之，介入栓塞治療抗血小板藥物致高齡患者胃、十二指腸球部大出血安全有效，臨床效果較好。