鄧?yán)鑷?yán)琰，陳 勇，葉 鵬，繆洪飛，馬碩一，曾慶樂

(1.深圳市中醫(yī)院介入科，廣東 深圳 518033；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515；3.廣州市第一人民醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510180)

正常人群的門靜脈和體循環(huán)之間即存在吻合支[1]，正常吻合支存在于食管下段、直腸和肛管、臍、肝裸區(qū)、腹膜后腔及靜脈導(dǎo)管未閉等處。在肝硬化門靜脈高壓失代償期(decompensated cirrhotic portal hypertension， DCPH)，這些吻合支形成門體靜脈間側(cè)支血管(portosystemic collateral vessels， PSCV)，其內(nèi)通常為離肝血流。PSCV是DCPH患者發(fā)生出血和肝性腦病的重要原因，明確其形態(tài)、流入道、流出道及血液流向?qū)εR床診斷及治療具有重要意義。食管鋇餐造影、超聲和胃鏡等檢查方法僅能夠部分顯示PSCV或僅顯示其間接征象。增強(qiáng)CT為觀察PSCV的重要手段之一[1-5]，但難以描述其血流動力學(xué)表現(xiàn)。本研究經(jīng)TIPS途徑置管至門靜脈屬支(腸系膜上靜脈和脾靜脈)行門靜脈造影，觀察PSCV顯示情況及造影表現(xiàn)，并對其進(jìn)行分類。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2017年2月于南京醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院臨床確診為DCPH需接受TIPS治療，并于術(shù)中接受經(jīng)TIPS途徑門靜脈屬支置管DSA造影的患者274例，男232例，女42例，年齡16～79歲，平均(51.3±12.6)歲；肝功能Child-Pugh分級為A級32例，B級175例，C級67例，排除門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓(癌栓)形成、門靜脈海綿樣變性及既往接受脾切除術(shù)或門奇靜脈斷流術(shù)后患者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis DTA DSA機(jī)完成造影并引導(dǎo)TIPS治療。常規(guī)右側(cè)頸靜脈插管、肝靜脈置管及門靜脈穿刺，成功后置入5F VER導(dǎo)管，將導(dǎo)管置入脾門處行脾靜脈造影(圖1)，并將導(dǎo)管置入回結(jié)腸靜脈匯合處行腸系膜上靜脈造影(圖2)。觀察門靜脈分支及主干、脾靜脈主干或腸系膜上靜脈及其屬支和其他PSCV情況。如發(fā)現(xiàn)腸系膜下靜脈顯影，出現(xiàn)離肝血流，則進(jìn)一步超選擇造影。續(xù)慣常規(guī)TIPS治療及術(shù)后處理，必要時(shí)在植入TIPS支架后行PSCV栓塞。

2 結(jié)果

對274例患者均成功經(jīng)脾靜脈主干及腸系膜上靜脈主干完成門靜脈造影及常規(guī)TIPS手術(shù)，技術(shù)成功率100%(274/274)，門靜脈造影后均無操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。6例因右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或閉塞予以經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。274例中，198例因PSCV(主要為食管胃底曲張靜脈)破裂出血、PSCV分流量較大、需增加向肝血流等原因，于植入TIPS支架后接受PSCV栓塞。

2.1 分型 基于造影顯示PSCV在門靜脈系統(tǒng)的起源部位，將其分為4種類型，即門靜脈分支型、門靜脈主干型、門靜脈屬支型及混合型。

門靜脈分支型：門靜脈分支或遠(yuǎn)端末梢為PSCV供血血管(圖1、2)。本組中，PSCV僅由門靜脈分支起源者7例(7/274，2.55%)；門靜脈分支參與PSCV形成者75例(75/274,27.37%)，其中46例(46/274,16.79%)為門靜脈左支PSCV[包括附臍靜脈(圖1)42例(42/274,15.33%)、門靜脈左支-膈下/胃靜脈分流4例(4/274,1.46%)]，29例(29/274，10.58%)為門肝靜脈末梢PSCV[即肝內(nèi)廣泛門肝靜脈末梢分流(即門靜脈末梢和肝靜脈末梢的廣泛溝通)(圖2)]。

門靜脈主干型：門靜脈主干發(fā)出的分支為PSCV供血血管(圖3)。本組中，PSCV僅由門靜脈主干起源者64例(64/274，23.36%)；門靜脈主干參與PSCV形成者216例(216/274，78.83%)，均為胃左靜脈起源(圖3)。

門靜脈屬支型：胃短/后靜脈、脾/胃腎分流、腸系膜上/下靜脈等門靜脈屬支中的1支或多支為PSCV供血血管(圖4、5)。本組中，PSCV僅由門靜脈屬支起源者35例(35/274，12.77%)；門靜脈屬支參與PSCV形成者188例(188/274，68.61%)。各門靜脈屬支中，胃短/后靜脈(圖4)172例(172/274，62.77%),脾/胃腎分流23例(23/274，8.39%)，腸系膜上靜脈7例[包括腸系膜上靜脈-腹膜后靜脈曲張(圖5)1例(1/274，0.36%)、腸系膜上靜脈-胃底區(qū)靜脈曲張1例(1/274，0.36%)、胃網(wǎng)膜靜脈曲張5例(5/274，1.82%)]，腸系膜下靜脈2例(2/274，0.73%；均為直腸靜脈曲張)。

混合型：同時(shí)存在門靜脈分支、主干、屬支型中2種或3種PSCV類型。本組存在門靜脈系多起源參與PSCV供血的混合型PSCV 168例(168/274，61.31%)，其中以胃左靜脈合并其他血管[141例(141/274，51.46%)]最為常見，如胃左靜脈合并胃短/后靜脈(圖6、7)。

2.2 血流動力學(xué)特點(diǎn) 門靜脈分支型PSCV的門靜脈主干血流為向肝血流，多以分流為主。門靜脈左支PSCV，血液經(jīng)門靜脈主干至門靜脈左支后到達(dá)附臍靜脈，也可到達(dá)膈下/胃靜脈；門肝靜脈末梢PSCV則為彌漫分布于整個(gè)肝臟的分流，以肝臟彌漫性染色及肝靜脈、下腔靜脈早期顯影為特征(圖2)。

門靜脈主干型PSCV最常見胃左靜脈曲張(圖3)，血流量較大，為離肝血流。PSCV起始于門靜脈主干，近主干段增粗，沿胃小彎向上走行，遠(yuǎn)端紆曲、擴(kuò)張，形成靜脈團(tuán)，血流匯合于紆曲的食管靜脈，最終匯入上腔靜脈，也可經(jīng)胃腎分流道匯入下腔靜脈。

門靜脈屬支型PSCV均為離肝血流，匯入體循環(huán)的途徑較多。胃短/后靜脈為脾靜脈血流逆流入胃底的側(cè)支(圖4、6)。脾/胃腎分流造影表現(xiàn)為曲張的脾靜脈與左腎靜脈之間增粗、紆曲的血管影，部分呈現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，血流經(jīng)左腎靜脈匯入下腔靜脈。腸系膜上靜脈可與腹膜后靜脈(圖5)、胃底區(qū)靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈溝通，在相應(yīng)部位形成曲張靜脈。腸系膜下靜脈則參與直腸靜脈曲張的形成。

圖4 患者女，45歲，門靜脈屬支型PSCV(胃短靜脈) 脾靜脈造影示胃短靜脈曲張(白箭)及其食管靜脈流出道(黑箭) 圖5 患者男，75歲，門靜脈屬支型PSCV(腸系膜上靜脈-腹膜后靜脈曲張) 腸系膜上靜脈造影示腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端發(fā)出分支在腹膜后形成靜脈團(tuán)(A)，最終通過紆曲、擴(kuò)張的奇靜脈/半奇靜脈回流至上腔靜脈(B)

圖6 患者男，48歲，混合型PSCV(胃短/后靜脈) 脾靜脈造影示胃左及胃后靜脈曲張，TIPS支架植入后以栓塞彈簧圈栓塞胃左靜脈(黑箭)，再次脾靜脈造影示多支胃后靜脈曲張(白箭) 圖7 患者男，47歲，混合型PSCV(胃左/后靜脈) 脾靜脈造影示胃左靜脈(黑箭)及胃后靜脈(白箭)明顯紆曲、擴(kuò)張(A)，二者在胃底匯合后匯入左側(cè)腎靜脈(B)，最終匯入下腔靜脈

混合型PSCV會同時(shí)出現(xiàn)上述2種或多種血流表現(xiàn)，為門靜脈系統(tǒng)2個(gè)及以上來源的分支血管為PSCV供血。

3 討論

DCPH患者的PSCV與出血和肝性腦病的發(fā)生有關(guān)?；谄銫T表現(xiàn)，PSCV可分為不同類型。有學(xué)者[1]以胃食管靜脈曲張和異位靜脈曲張部位將PSCV進(jìn)行分類，論述其所包含的靜脈流入、流出道情況。另有學(xué)者[2]將PSCV分為匯入上腔靜脈型、匯入下腔靜脈型及未直接匯入腔靜脈的其他類型。Arora等[3]對門靜脈高壓各種不同部位的PSCV從曲張靜脈和分流兩方面進(jìn)行分類，根據(jù)曲張靜脈分為食管靜脈曲張、胃靜脈曲張和異位靜脈曲張；根據(jù)分流則分為肝內(nèi)、經(jīng)肝和肝外分流。這些分類方法為內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療提供了依據(jù)，但仍無法準(zhǔn)確判斷曲張靜脈團(tuán)內(nèi)血流方向，難以觀察細(xì)小分流[4-5]。本研究在TIPS術(shù)中通過經(jīng)TIPS途徑置管至門靜脈屬支(腸系膜上靜脈和脾靜脈)行門靜脈DSA造影，可直接觀察PSCV的造影表現(xiàn)和血流動力學(xué)情況，且具有良好的可操作性。對本組274例患者均成功完成門靜脈造影及TIPS治療，未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，根據(jù)PSCV的起源將其分為門靜脈分支型、門靜脈主干型、門靜脈屬支型及混合型，并進(jìn)一步描述了其走行和血流動力學(xué)特點(diǎn)。

門靜脈分支起源的PSCV中包括2種情況，即門靜脈左支PSCV和門肝靜脈末梢PSCV；其中門靜脈左支PSCV又以門靜脈左支發(fā)出附臍靜脈最為常見。早在1883年，Sappey描述了走行于不同肝韌帶中的溝通門靜脈和體循環(huán)的附臍靜脈，并認(rèn)為其是較常見的PSCV。附臍靜脈有3個(gè)方向的引流途徑：①與上腹壁靜脈或胸廓內(nèi)靜脈相通流向上腔靜脈；②與下腹壁靜脈吻合，通過髂外靜脈或股靜脈引流至下腔靜脈；③與膈頂/胃靜脈分流入上腔靜脈。有研究[6]還報(bào)道了門靜脈右支通過肝裸區(qū)及膈下小靜脈分流，但并不常見，本研究未觀察到此型。肝硬化患者尸體病理研究[7]證實(shí)，門肝靜脈末梢存在廣泛分流。其病理生理機(jī)制考慮為門靜脈壓力增高、長期肝臟損傷、大量肝血竇擴(kuò)張及門靜脈末梢與肝靜脈末梢交通形成，導(dǎo)致門靜脈血液直接經(jīng)其分流至肝靜脈。由于這種分流道十分細(xì)小，其在血管鑄型研究中無法觀察，即使通過增強(qiáng)CT檢查也難以發(fā)現(xiàn)。DSA對血流的實(shí)時(shí)動態(tài)顯示可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)細(xì)小分流。

門靜脈主干起源的PSCV主要為胃左靜脈，多數(shù)起自門靜脈主干與左右支分叉處附近。在DCPH患者PSCV破裂出血中,食管靜脈曲張破裂出血最為常見[3]。胃左靜脈曲張其供血區(qū)為胃底及食管的曲張靜脈，其發(fā)生破裂出血時(shí)具有較高的死亡率。TIPS治療及介入栓塞可有效阻斷其血流或降低其血流壓力，是臨床治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的重要方法。

門靜脈屬支起源的PSCV中胃短/后靜脈曲張較常見。在DCPH患者中，血液通過脾靜脈經(jīng)胃短/后靜脈逆流入胃底，參與胃底曲張靜脈的血供。有研究[8]報(bào)道，胃短/后靜脈約80%通過食管曲張靜脈流入上腔靜脈，約20%與左腎靜脈交通支流入下腔靜脈形成脾胃腎分流。這種脾胃腎分流道通常較粗大，是肝性腦病發(fā)病和上消化道出血的重要因素[9]。臨床可通過TIPS途徑和經(jīng)左腎靜脈逆行途徑行介入栓塞治療。起源于腸系膜上/下靜脈的PSCV較為少見，本組中僅占3.28%(9/274)。腸系膜上靜脈PSCV的流出道部位較多，如腹膜后靜脈、胃底區(qū)靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈等；而腸系膜下靜脈PSCV的流出道往往是直腸上靜脈。這些部位均存在隱匿性出血可能，但通過胃鏡檢查無法觀察到，既往臨床診斷相對困難。

PSCV大多為混合起源，即混合型。本組中，混合型PSCV占61.31%(168/274)，其中以胃左靜脈及胃短/后靜脈合并出現(xiàn)最多。比型PSCV血流動力學(xué)的特點(diǎn)包括：①為2個(gè)孤立的PSCV(圖6)；②常見2個(gè)或多個(gè)起源血管同時(shí)供血給1個(gè)區(qū)域的曲張靜脈團(tuán)(圖7)?；旌闲蚉SCV在PSCV中的高出現(xiàn)率提示對DCPH患者行介入栓塞時(shí)，在栓塞粗大的PSCV后需再次造影，如發(fā)現(xiàn)另一支供血血管(圖6)也可一并栓塞；此外，單純介入栓塞治療可能止血失敗，結(jié)合TIPS以降低門脈壓有助于提高療效[10]。

總之，TIPS術(shù)中可安全進(jìn)行直接法門靜脈造影，且以PSCV起源為基礎(chǔ)，可將PSCV分為門靜脈分支型、門靜脈主干型、門靜脈屬支型及混合型，為臨床診療提供更多影像學(xué)參考。