徐佳波，劉 旻，王 偉，徐 駿，余康敏*

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，2.血液凈化中心，安徽 合肥 230000)

隨著人口老齡化的加劇，慢性腎臟疾病的發(fā)病率快速增長，而有效的血液透析是維持終末期腎病患者生命的重要方法[1]。自體人工動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)是血液透析的首選血管通路，但伴發(fā)的動脈硬化性疾病、糖尿病、高血壓、血脂代謝異常等可導致AVF狹窄甚至血栓形成，限制透析療效[2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(percutaneous transluminal angiography, PTA)是治療AVF狹窄的有效手段，而超聲引導下的PTA(ultrasound-guided PTA, UG-PTA)是近年發(fā)展起來的一項新技術，其利用UG-PTA操作，擺脫了對大型放射設備及場地的依賴、對醫(yī)患無輻射且操作簡便[3]。本研究采用UG-PTA治療自體人工AVF狹窄患者，并對其早期療效進行分析，以評估該技術的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月于我院血液透析中心接受透析的患者24例，男17例，女7例，年齡38～76歲，平均(58.0±10.8)歲。納入標準：根據(jù)國內(nèi)專家共識[4]定義，原AVF及重建AVF經(jīng)多普勒超聲檢查局部血管狹窄率超過附近正常血管管徑的50%，同時伴內(nèi)瘺自然血流量<500 ml/min或不能滿足透析血流量或透析靜脈壓升高或穿刺困難或內(nèi)瘺震顫減弱/消失等，可通過PTA治療來改善血管通暢性，維持血液透析。排除標準：合并同側(cè)肢體中心靜脈狹窄、超聲引導下無法同期處理該病變；原AVF廢用、需重新開通AVF且病變范圍廣泛者；狹窄病變局限、但鈣化嚴重，PTA開通困難需重新建瘺?；颊逜VF建立至接受PTA的中位時間間隔30.5(12.5～57.8)個月。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準；患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq P5彩色多普勒超聲診斷儀，11L高頻探頭，頻率5～12 MHz，選擇上肢動脈模式，依次掃查肱動脈、橈動脈、AVF吻合口及頭靜脈，同時測量UG-PTA術前和術后即刻狹窄處內(nèi)徑[5-6]，并觀察該處血流充盈狀況。以血管橫斷面相互垂直兩條直徑的平均值為血管內(nèi)徑。

經(jīng)超聲檢查，于體表狹窄部位做標記，在距標記處5 cm以上(一般位于肘橫紋以上2 cm左右)逆行穿刺AVF流出道血管、Seldinger法置血管鞘，以100 IU/kg體質(zhì)量注射肝素。超聲檢查腔內(nèi)血管鞘位置、0.035in導絲(Terumo株式會社)配合4F單彎導管在超聲監(jiān)視下越過狹窄段病變及吻合口，交換導絲(Terumo株式會社)置于橈動脈內(nèi)，超聲檢查確定鞘管及導絲位置，沿導絲導入球囊導管[Mustang：5 mm×40 mm/4 mm×40 mm(Boston Scientific公司)；Invatec reef：5 mm×40 mm/4 mm×40 mm(Medtronic公司)；Conquest：5 mm×40 mm(Bard公司)；直徑約為狹窄處內(nèi)徑的1.1倍]，于狹窄處以由近及遠的順序擴張狹窄段血管，參數(shù)20～24 atm、2 min。超聲檢查評估擴張效果，如有殘余狹窄則多次擴張。擴張過程中超聲見原狹窄段血管球囊充盈，即可拔除球囊。技術成功標準[4]：狹窄處血流恢復、殘余狹窄小于鄰近正常管徑30%。手術成功標準：超聲檢查見原狹窄處血管恢復血流通暢，AVF流出道可觸及清晰的震顫；狹窄處內(nèi)徑增大至原來的2倍或以上且不小于鄰近正常血管管徑70%，能以至少200 ml/min的血流量完成1次血液透析[7]。

1.3 療效評估 分別于術后3、6、9、12個月采用多普勒超聲評價AVF血管狹窄程度。初級通暢：PTA術后3、6、9、12個月行超聲檢查，血管狹窄<50%。功能性初級通暢：PTA術后3、6、9、12個月血管狹窄<50%并能穩(wěn)定滿足血液透析處方血流量(≥200 ml/min)。再次通暢：重新建立AVF后發(fā)生閉塞經(jīng)PTA處理血運恢復通暢。功能性再次通暢：重新建立AVF后能正常血液透析后至發(fā)生閉塞，經(jīng)PTA處理血運再通，達到血液透析處方血流量(≥200 ml/min)。輔助通暢率：PTA術后在內(nèi)瘺血管閉塞之前通過腔內(nèi)治療或手術方式避免內(nèi)瘺血管的閉塞。計算初級通暢率、功能性初級通暢率、再次通暢率、功能性再次通暢率和輔助通暢率[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，PTA術前和術后即刻狹窄處內(nèi)徑比較采用配對樣本t檢驗。對通暢率采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后隨訪3～12個月，平均(8.88±5.71)個月。

24例患者中，21例建立橈動脈-頭靜脈近端吻合口內(nèi)瘺，3例建立橈動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺。24例患者術中超聲共發(fā)現(xiàn)24處顯著狹窄，距吻合口近端≤5 cm的狹窄16例，距吻合口>5 cm(位于穿刺點附近)的狹窄7例，距吻合口近端≤5 cm且位于穿刺點附近的狹窄1例；每例患者伴1～3處次要狹窄。

24例手術均成功完成，技術成功率100%。無穿刺部位假性動脈瘤及皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生，除1例重建AVF的流出道近心端出現(xiàn)血栓外，圍術期無患者死亡，并發(fā)癥發(fā)生率4.17%(1/24)。

23例患者術后AVF狹窄顯著改善、血流增加。術前和術后即刻血管內(nèi)瘺狹窄處平均內(nèi)徑分別為(2.06±0.73)mm、(3.62±0.88)mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.84，P<0.05)。見圖1。

圖1 患者男，65歲，左前臂AVF狹窄導致血液透析流量下降1周，行UG-PTA治療 A、B.治療前超聲檢查發(fā)現(xiàn)距吻合口1 cm處流出道靜脈狹窄(A)，血流信號混雜(B)； C、D.球囊擴張術后即刻行超聲檢查示狹窄消失(C)、血流恢復正常(D)

24例術后3、6、9、12個月初級通暢率分別為87.50%(21/24)、83.33%(20/24)、79.17%(19/24)、58.33%(14/24)，功能性初級通暢率分別為91.67%(22/24)、83.33%(20/24)、83.33%(20/24)、62.50%(15/24)，再次通暢率分別為75.00%(3/4)、75.00%(3/4)、75.00%(3/4)、50.00%(2/4)，功能性再次通暢率分別為75.00%(3/4)、50.00%(2/4)、50.00%(2/4)、25.00%(1/4)，輔助通暢率分別為66.67%(6/9)、55.56%(5/9)、44.44%(4/9)、33.33%(3/9)。PTA術后患者AVF通暢率的生存曲線見圖2。

圖2 隨訪患者AVF狹窄行UG-PTA術后AVF通暢率生存曲線

3 討論

終末期腎病患者需進行維持性血液透析，AVF作為最常用的透析通路，常由于內(nèi)瘺成熟延遲、內(nèi)膜增生狹窄以及血栓形成等導致其功能喪失，需通過切除內(nèi)瘺狹窄段并吻合或?qū)ρ軆?nèi)膜進行剝離維持血管通路的通暢，手術創(chuàng)傷較大。近年來PTA成為改善內(nèi)瘺通暢性的有效治療方法。但由于血液透析患者自身疾病及合并癥等原因、血管再狹窄的發(fā)生率很高，往往需要多次PTA治療。超聲是檢測和評價AVF狹窄的有效手段[9]，而隨著介入超聲的發(fā)展，UG-PTA提供了一個相對于傳統(tǒng)透視成像更安全的操作環(huán)境，無輻射損傷、且患者無需注射碘對比劑，對于觀察淺表AVF及引導治療均較方便，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效好、操作相對簡便等優(yōu)點，可滿足AVF狹窄反復PTA的需求[10]。同時超聲檢查價格低廉，設備占用空間小、符合衛(wèi)生經(jīng)濟學要求[11]。

本組UG-PTA治療血液透析患者AVF狹窄技術成功率100%，術后即刻內(nèi)瘺血管內(nèi)徑較術前明顯增加，吻合口狹窄明顯消失，經(jīng)CDFI復查患者術后血流量均明顯提高，恢復了有效的血液透析，且并發(fā)癥發(fā)生率低，僅1例由于球囊直徑稍大導致血管壁損傷而出現(xiàn)術后血栓形成。UG-PTA的主要并發(fā)癥有動脈破裂、假性動脈瘤形成、迷走反射及球囊撤出困難等。既往研究[12]報道UG-PTA治療AVF狹窄，發(fā)生皮膚過敏及迷走反射等并發(fā)癥的發(fā)生率為0.41%(20/4 869)，對于狹窄性病變其技術成功率為97.1%，而1個月的首次通暢率為94.4%。本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%。對于并發(fā)癥的預防和處理，超聲引導的穿刺可降低血管入路并發(fā)癥，出現(xiàn)血管損傷也可在超聲引導下進行壓迫、凝血酶瘤內(nèi)注射等治療[13]。Cho等[14]采用UG-PTA治療53例AVF狹窄，技術失敗2例，分別為導絲無法越過病變及術中血栓形成。而在另一項前瞻性研究[15]中，UG-PTA治療AVF狹窄的成功率僅67.2%，其他病例需DSA監(jiān)視下完成，失敗原因有AVF嚴重狹窄、血管扭曲、吻合口狹窄及瘺管瘤樣擴張等。一般UG-PTA中狹窄段病變通過困難的情況有：原靜脈瓣處狹窄、因?qū)Ыz向遠心端逆瓣膜前進而導致；狹窄段近心端有粗大側(cè)支血管、導絲易進入側(cè)支；穿刺導致的血管瘤樣擴張、靜脈狹窄，導絲易在瘤腔內(nèi)成袢。采用單彎導管支撐、調(diào)整前端導絲頭部方向，超聲在一個平面內(nèi)顯示狹窄段遠近端，可在狹窄縫隙中越過病變；對于側(cè)支血管、可以外在指壓側(cè)支開口阻止導絲、導管誤入而偏離主干血管。阻擋導絲進入；而瘤腔內(nèi)成袢時、可將支撐導管頭端送入瘤腔內(nèi)、對準狹窄段而加以避免。球囊選擇過大、尤其合并有糖尿病血管內(nèi)膜鈣化明顯者，易導致血栓，本組1例并發(fā)癥患者屬此種情況，對于該類患者，球囊直徑不宜超過鄰近無狹窄血管內(nèi)徑，狹窄嚴重時采用球囊直徑由小到大進行序貫擴張，可避免血管內(nèi)膜損傷。超聲引導下的球囊擴張術中球囊及標記完全可見，通過超聲實現(xiàn)實時可視化操作，使血栓的可視化比透視更精確，有助于判斷狹窄處病變性質(zhì)并引導導絲通過。UG-PTA除治療自體AVF狹窄外，還可以在不影響超聲顯像清晰度的情況下聯(lián)合傳統(tǒng)DSA引導進行PTA治療合并的中央靜脈狹窄[16]。對于PTA后有明顯殘余狹窄者，超聲引導下可以一期完成支架植入以提高通暢性[17]。AVF失功能的重要病因是急性或亞急性血栓形成，一般由于存在內(nèi)瘺狹窄或不當透析穿刺及壓迫等導致局部瘺管損傷所引起，對此也可行超聲引導下PTA擴開陳舊血栓、開放瘺管管腔，或進行導管機械取栓。而其他的腔內(nèi)治療血管狹窄的新技術，如斑塊旋切、激光消融等，以超聲實時顯像引導值得進一步研究。

本組研究探討UG-PTA在血液透析用AVF狹窄的早期療效，隨訪最長2年,術后3、6、9、12個月各通暢率療效滿意，與Kazandjian等[17]報道相似，患者術后早期AVF血流量明顯提高能滿足透析需要。但由于本組研究隨訪時間較短，存在個別刪失數(shù)據(jù)，因此需更大樣本觀察及更長時間隨訪，從而對患者的遠期通暢率及生存情況進一步評估。此外，操作者對于超聲圖像的識別和適應相對于熒光透視略顯困難，術者需要協(xié)調(diào)適應和助手超聲儀的操作，而對超聲檢測及圖像識別判斷需?？婆嘤?。但UG-PTA作為有效的治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的方式必將普及。