譚 麗，郭璇妍，陳 凱，全杰榮，陳 琴

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

肩袖鈣化性肌腱病(rotator cuff calcific tendinopathy, RCCT)系因羥磷灰石沉積于肩袖而引起的肩部疼痛和活動(dòng)受限，好發(fā)于中年女性，岡上肌腱最易受累，其次為岡下肌腱和肩胛下肌腱[1]。臨床治療RCCT的方法多樣，一般采用口服非甾體類抗炎藥、康復(fù)理療等[2-3]，如無效則進(jìn)一步行封閉治療。盡管肩峰下-三角肌下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔局部注射麻醉藥和類固醇激素能夠緩解癥狀，但并不能消除肩袖鈣化沉積[4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療RCCT的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年9月就診于我院擬接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療的單純性RCCT患者31例，其中男8例，女23例，年齡35～74歲，平均(49.6±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴肩部疼痛和活動(dòng)受限，有明顯壓痛點(diǎn)；②術(shù)前肩部X線和/或超聲檢查可見鈣化灶；③介入治療前已接受1個(gè)月以上口服藥物治療或局部理療，但效果不理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；②近6個(gè)月內(nèi)接受過類固醇激素封閉治療；③經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查證實(shí)合并其他肩關(guān)節(jié)疾病，如肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、肩峰撞擊綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等；④合并嚴(yán)重心、肺功能疾病，不能配合完成診療。術(shù)前醫(yī)師與患者充分溝通，告知治療風(fēng)險(xiǎn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以Philips iU Elite超聲診斷儀為介入治療引導(dǎo)設(shè)備，配備L12-5線陣高頻探頭(頻率5～12 MHz)。首先根據(jù)歐洲肌骨超聲專委會(huì)指南[5]行肩關(guān)節(jié)超聲掃查，超聲可見肩袖肌腱內(nèi)局灶性分布片狀或多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其后方聲衰減因鈣化灶大小和成分而異(圖1)。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)幕颊唧w位，以便術(shù)中清晰顯示組織結(jié)構(gòu)并調(diào)整針尖位置；一般岡上肌腱和岡下肌腱內(nèi)鈣化灶患者取側(cè)臥位，肩胛下肌腱鈣化灶患者則取仰臥位。常規(guī)肩部皮膚消毒、鋪巾，使用一次性無菌套包裹探頭后再次超聲觀察，根據(jù)肌腱內(nèi)鈣化灶的方位調(diào)整探頭位置，顯示鈣化灶長軸。確定穿刺點(diǎn)后，將25G穿刺針與10 ml注射器連接,于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下刺針，并以2%鹽酸利多卡因2～4 ml進(jìn)行局部麻醉，將約2/3劑量注入肩峰下-三角肌下滑囊，以便使滑囊充分?jǐn)U張，剩余1/3劑量注入皮下組織和鈣化灶周圍(切勿注射進(jìn)鈣化灶內(nèi))，以減少治療過程中患者疼痛。之后換用20G穿刺針，以平面內(nèi)法進(jìn)針，于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將穿刺針一次性送至鈣化灶中心(圖2A)。根據(jù)鈣化灶大小，每例準(zhǔn)備3～10個(gè)10 ml注射器，每個(gè)注射器內(nèi)均抽取7 ml生理鹽水和3 ml麻醉藥(2%鹽酸利多卡因)混勻，并通過注射器對(duì)鈣化灶不斷進(jìn)行沖洗抽吸。當(dāng)注射器內(nèi)充滿大量鈣化物時(shí)，更換新的注射器，直至不再有鈣化物吸出，且吸出的液體顏色清亮為止。對(duì)較大或質(zhì)地稍硬、不能直接被抽吸的鈣化灶，以穿刺針反復(fù)穿刺鈣化區(qū)，將可見鈣化灶搗碎，之后進(jìn)行反復(fù)沖洗抽吸。清除鈣化灶后拔除穿刺針，以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)后以膠布條粘貼固定。

術(shù)后定期隨訪，并囑患者每天堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效評(píng)估 分別于治療前、治療后1個(gè)月及6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分和Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)價(jià)其疼痛程度及肩關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。采用單因素方差分析比較治療前、治療后1個(gè)月及6個(gè)月VAS評(píng)分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例均為單側(cè)發(fā)病，其中左肩病變18例，右肩病變13例；鈣化灶位于岡上肌腱內(nèi)16例，岡上、岡下肌腱交界處5例，岡下肌腱內(nèi)8例，肩胛下肌腱內(nèi)2例。所有患者治療期間無感染、肌腱損傷等不良事件發(fā)生，術(shù)后均恢復(fù)日常生活及運(yùn)動(dòng)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均(8.94±1.73)個(gè)月；復(fù)查超聲顯示肩袖內(nèi)鈣化灶消失(圖2B)。

圖1 患者女，55歲，岡上肌腱內(nèi)鈣化性肌腱病 肩關(guān)節(jié)超聲掃查見肌腱內(nèi)片狀強(qiáng)回聲灶，后方伴聲影 (SUP：岡上肌腱；H:肱骨) 圖2 患者女，58歲，岡上肌腱內(nèi)鈣化性肌腱病 A.超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療術(shù)中，穿刺針進(jìn)入鈣化灶中心(箭)； B.術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)查，肩袖內(nèi)未見鈣化灶 (RC：肩袖；Ca：鈣化灶)

治療前、治療后1個(gè)月及6個(gè)月VAS評(píng)分及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。兩兩比較顯示，治療后1個(gè)月VAS評(píng)分與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.412)，治療后6個(gè)月VAS評(píng)分較治療前及治療后1個(gè)月均明顯減低(P均<0.001)；治療后1個(gè)月及6個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前顯著提高(P均<0.001)，且治療后6個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于治療后1個(gè)月(P<0.001)。

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療前后RCCT患者VAS評(píng)分及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s,n=31)

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療前后RCCT患者VAS評(píng)分及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s,n=31)

時(shí)間VAS評(píng)分Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前6.90±1.0826.71±3.01治療后1個(gè)月6.71±0.9467.97±8.10治療后6個(gè)月2.09±0.8381.25±2.45F值272.037901.078P值<0.001<0.001

3 討論

RCCT是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一,大部分病變累及肌腱止點(diǎn)附近，以累及岡上肌腱最為常見[6]。對(duì)于RCCT病因目前尚不明確，可能與肌腱內(nèi)缺氧導(dǎo)致的微環(huán)境改變有關(guān)[7]，其病理過程包括鈣化前期、形成期、再吸收期及鈣化后期4個(gè)階段。再吸收期肌腱內(nèi)充血、水腫、壓力增高，可導(dǎo)致肩部劇烈疼痛，使患肩活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響其日常生活[8-9]。

超聲、X線、MR均可用于檢查RCCT[8]。超聲檢查可觀察并定位鈣化灶中心，所示鈣化灶范圍往往大于X線片所示；還可進(jìn)行不同切面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)發(fā)生鈣化的肌腱進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。MR也能對(duì)鈣化灶進(jìn)行定位，但檢查費(fèi)用昂貴且耗時(shí)長，其經(jīng)濟(jì)性和操作方便性不及超聲。此外，對(duì)于一些較小的鈣化灶，超聲的分辨率優(yōu)于MR檢查。因此，超聲引導(dǎo)下對(duì)RCCT進(jìn)行介入治療具有實(shí)時(shí)可視化、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)勢(shì)。

RCCT為自限性疾病，其治療傾向于有效、并發(fā)癥少和微創(chuàng)的非手術(shù)方式。大部分輕度RCCT可通過局部理療和口服非甾體類抗炎藥獲得滿意療效，但在體外沖擊波等部分理療方法治療過程中，患者需忍受劇痛，不適用于痛覺敏感者[10]。1978年Comfort等報(bào)道了X線透視下經(jīng)皮穿刺抽吸鈣沉積物的方法，并取得一定療效，但放射暴露原因?qū)е缕鋺?yīng)用受限。

近年來，肌骨超聲介入治療不斷發(fā)展，操作方式亦不斷改良。已有研究[11]顯示，超聲引導(dǎo)下介入治療RCCT的效果優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療。本研究對(duì)31例單純性RCCT于超聲引導(dǎo)下穿刺搗碎鈣化灶并沖洗抽吸，獲得了較好的療效。治療過程中，通過細(xì)針搗碎鈣化區(qū)造成局部病灶破壞和局部損傷，不僅有利于清除鈣化灶，還可激發(fā)機(jī)體自身抗炎過程，通過局部血管擴(kuò)張、充血，將細(xì)小鈣化沉積物帶走，使炎性組織吸收和再生修復(fù)，以達(dá)到治療目的[12]；治療后1個(gè)月和6個(gè)月隨訪顯示患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前明顯提高，表明超聲實(shí)時(shí)可視化引導(dǎo)及介入治療對(duì)改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能具有明顯作用。本組治療后1個(gè)月部分患者肩部疼痛癥狀依然存在，VAS評(píng)分較治療前改善并不明顯，分析原因，可能為穿刺搗碎鈣化灶并沖洗抽吸過程中造成局部自體炎癥反應(yīng)所致；治療后6個(gè)月患者VAS評(píng)分較治療前明顯減低，表明隨著自體炎癥的消除和鈣化灶的吸收、縮小，臨床癥狀得到明顯改善。不同患者的鈣化灶硬度各異，對(duì)質(zhì)地較軟者可直接沖洗抽吸，而對(duì)稍硬鈣化灶需針刺搗碎后再?zèng)_洗抽吸。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)鈣化灶由于太過堅(jiān)硬而無法用細(xì)針搗碎，對(duì)此類患者建議改行外科手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療。國外學(xué)者[13]曾提出雙針法治療RCCT，即通過一根針注射灌注液、另一根針抽吸鈣化物，但筆者認(rèn)為其不僅不能增加鈣化灶的清除量，而且使得操作更加復(fù)雜，故不建議采用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療RCCT準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)、有效，值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究隨訪時(shí)間較短，缺乏長期隨訪結(jié)果，對(duì)其長期療效仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。