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        電針配合康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征Meta 分析

        2019-11-19 06:28:32王懿娜劉小平包燁華
        浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2019年11期
        關(guān)鍵詞:肩手電針異質(zhì)性

        王懿娜 劉小平 包燁華

        肩手綜合征為腦卒中常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為12.5%~70.0%,其中約74.1%發(fā)生在發(fā)病后1~3 個月期間[1]。近年來,在電針配合康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征方面,開展了一系列隨機或半隨機對照試驗研究,積累了較多有益的臨床資料。鑒于此,我們在復(fù)習、整理有關(guān)文獻基礎(chǔ)上,進行相關(guān)資料的定性與定量分析,希望為腦卒中肩手綜合征臨床防治工作提供有參考價值的循證醫(yī)學證據(jù)?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 文獻納入與排除標準

        1.1.1 研究類型 類型為隨機或半隨機對照試驗,無論是否采用盲法和隱蔽分組,語種不限。

        1.1.2 研究對象 來自中國大陸的醫(yī)院環(huán)境,2000年1 月—2018 年10 月期間的腦卒中并發(fā)肩手綜合征患者。

        1.1.3 研究內(nèi)容 電針配合康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征。

        1.1.4 評價指標 主要評價指標為臨床療效,次要評價指標為臨床癥狀評分。

        1.1.5 排除標準(1)無法獲取全文,或無法提取結(jié)局變量數(shù)據(jù);(2)重復(fù)發(fā)表;(3)已有來自同一機構(gòu)且信息更全面的報道;(4)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,觀察組使用或合并使用電針、康復(fù)訓練以外的干預(yù)手段,對照組使用或合并使用康復(fù)訓練以外的干預(yù)手段。

        1.2 檢索策略 由第一作者按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊[2]的要求制定檢索策略。計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫,查找所有公開發(fā)表的有關(guān)我國電針配合康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征的臨床效果的研究文獻,檢索時限為2000 年1 月—2018 年10 月。

        檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫檢索要求調(diào)整。中文檢索詞為“肩-手綜合征(或肩手綜合征)”、電針、康復(fù)訓練/康復(fù)鍛煉/康復(fù)療法/康復(fù)治療/運動訓練/運動鍛煉/運動療法/運動治療/作業(yè)療法/作業(yè)訓練。英文關(guān)鍵詞 為“stroke”,“shoulder -hand syndrome”,“electropuncture”,“rehabilitation training”。以中國知網(wǎng)為例,檢索式為:#1=肩-手綜合征OR 肩手綜合征,#2=電針,#3=康復(fù)訓練OR 康復(fù)鍛煉OR 康復(fù)療法OR 康復(fù)治療OR 運動訓練OR 運動鍛煉OR 運動療法OR 運動治療OR 作業(yè)療法OR 作業(yè)訓練,#4=#1 AND #2 AND #3。

        1.3 文獻篩選和資料提取 按照納入與排除標準獨立篩選文獻,然后采用事先設(shè)計的資料提取表提取數(shù)據(jù),并進行交叉核對。提取內(nèi)容包括:(1)一般資料(文題、第一作者姓名、發(fā)表時間、文獻來源);(2)試驗設(shè)計的一般特征(研究類型、資料收集時間、研究對象的一般情況(平均年齡、男女比例等)、樣本量、療程、干預(yù)手段);(3)評價指標:臨床療效、臨床癥狀評分。由第一、第二作者獨立完成。

        1.4 原始文獻的質(zhì)量評價 采用改良Jadad 質(zhì)量評價量表[3],由第一、第二作者獨立進行方法學質(zhì)量評價和提取數(shù)據(jù),而后由該兩位研究人員交叉核對納入試驗的質(zhì)量評價結(jié)果。

        1.5 分歧解決方案 文獻檢索、質(zhì)量評價中產(chǎn)生的分歧,如遇分歧討論解決或交由第三作者裁定。

        1.6 統(tǒng)計學方法 采用R-3.3.3-win 版R 軟件進行Meta 分析。以臨床療效、臨床癥狀評分(上肢運動功能、日常生活活動能力、疼痛、水腫)為效應(yīng)指標,計算效應(yīng)值的點估計和區(qū)間估計。其中對連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD),對于效應(yīng)指標二分變量采用相對危險度(relative risk,RR)根據(jù)P 和I2值判斷異質(zhì)性:當異質(zhì)性較小時(P>0.10,I2<50%),采用固定效應(yīng)模型;否則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻287 篇,其中中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫77 篇,中國知網(wǎng)70 篇,維普61 篇,萬方數(shù)據(jù)庫79 篇,均為中文,英文文獻未檢出。通過文獻管理軟件(EndNote X5)剔除重復(fù)文獻211 篇,閱讀文題和摘要初篩,排除39 篇,其中單組臨床觀察12 篇,加入其他干預(yù)手段臨床觀察19篇,其他無關(guān)文章8 篇;閱讀全文排除14 篇,其中單組臨床觀察5 篇,加入其他干預(yù)手段臨床觀察6 篇,其他無關(guān)文章3 篇。最終納入定量合成文獻23 篇。文獻基本情況見表1。

        2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價 各項研究中,除1 篇[7]為半隨機對照外,均為隨機對照;5 篇[5,12,20,24,26]采用隨機數(shù)字法,1 篇[7]采用單雙號法,其余均未述及隨機方法;2 篇[7,26]采用信封法進行分配隱藏,其余均未述及分配隱藏方法;1 篇[4]采用單盲法設(shè)盲,其余均未設(shè)計盲法設(shè)置;2 篇[7,17]記錄失訪病例數(shù),其余均未述及失訪情況;僅1 篇[26]Jadad 評分為4 分,其余均為2~3 分。

        2.3 Meta 分析結(jié)果

        2.3.1 臨床療效

        共納入17 項研究。其中,治愈率各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.71),采用固定效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量相對危險度(relative risk,RR)1.48(95%CI:1.35,1.63,P<0.0001);總有效率各研究間略有異質(zhì)性(I2=0%,P=0.23,P<0.0001),采用固定效應(yīng)模型,合并RR1.15(95%CI:1.11,1.19)。薈萃結(jié)果提示,與康復(fù)訓練比較,電針配合康復(fù)訓練可顯著提高臨床療效(見圖1-2)。另外針對對照組采用運動療法或康復(fù)訓練、手法補瀉、電針波形,進行了亞組分析,用以考察不同對照系統(tǒng)的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小,故均采用固定效應(yīng)模型。亞組Meta結(jié)果顯示,各亞組顯效率、總有效率均無統(tǒng)計學意義(均P≥0.05),提示不同對照組、手法補瀉、電針波形對Meta 分析結(jié)果均無影響。見表2。

        表1 納入研究源文獻特征與干預(yù)措施

        2.3.2 臨床癥狀與量表評分 采用FMA 評價上肢運動功能,共納入11 項研究,各研究間異質(zhì)性大(I2=91%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,其合并(WMD)為7.36(95%CI:4.71,10.02);采用MBI 評價日常生活活動能力,共納入5 項研究,各研究間異質(zhì)性大(I2=99%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,其合并WMD 為16.09(95%CI:-7.52,39.70);采用VAS 評價疼痛,共納入5 項研究,各研究間異質(zhì)性較小(I2=36%,P=0.18),采用固定效應(yīng)模型,其合并WMD 為-1.54(95%CI:-1.86,-1.21);共有3 項研究進行了水腫評價,各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.70),其合并WMD 為-1.39(95%CI:-1.81,-0.98)。以上薈萃分析結(jié)果提示,與康復(fù)訓練比較,電針配合康復(fù)訓練可顯著改善臨床癥狀,提高量表評分。見圖3-6。

        圖1 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征臨床顯效率比較的Meta 分析森林圖

        圖2 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征臨床總有效率比較的Meta 分析森林圖

        表2 針對不同對照組、手法補瀉、電針波形的亞組Meta 分析

        2.3.3 納入研究的發(fā)表偏倚 制備顯效率漏斗圖,結(jié)果呈現(xiàn)一定的對稱性,但散點分布離散度較大,提示有一定的發(fā)表偏倚。見圖7。

        3 討論

        圖3 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征Fugl-Meyer 評分比較的Meta 分析森林圖

        圖4 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征改良Barthel 指數(shù)評分比較的Meta 分析森林圖

        圖5 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征視覺模擬疼痛評分比較的Meta 分析森林圖

        圖6 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征水腫評價比較的Meta 分析森林圖

        圖7 電針配合康復(fù)訓練對比康復(fù)訓練治療腦卒中肩手綜合征Meta 分析漏斗圖

        腦卒中后肩手綜合征,又稱為反射性神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征,其發(fā)病機制尚未完全闡明,其臨床表現(xiàn)為浮腫、疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛,及手功能受限,現(xiàn)已成為腦卒中的第三大并發(fā)癥,僅次于跌倒、精神錯亂,是影響偏癱患者上肢功能恢復(fù)的主要原因[27]。該病療法眾多,但尚無公認的根治手段,亦無療效評估標準,目前對肩手綜合征的療效評估仍主要是采用疼痛視覺模擬評分、關(guān)節(jié)活動度評分、上肢運動功能評分等[28]。針灸治療該病,具有顯著的比較優(yōu)勢,主要包括包括火針、溫針、刺血療法、電針、平衡針和頭針等方面,針灸治療副作用小、操作方便容易被患者接受[29]。

        腦卒中后肩手綜合征屬中醫(yī)“痹證”、“風癱”、“偏枯”范疇,該病是由于氣滯血瘀,經(jīng)脈失去濡養(yǎng),風寒濕乘虛而入,導(dǎo)致氣血瘀閉而發(fā)導(dǎo)致“不通則痛,不榮則痛”。因而出現(xiàn)患肢肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛,活動功能下降,手部腫脹。這些關(guān)節(jié)大多為手陽明經(jīng)分布區(qū)域,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),治療上應(yīng)以益氣活血,濡養(yǎng)經(jīng)脈為大法,主要選取手陽明經(jīng)穴,如肩井、肩髃、肩貞、臂臑、天宗、手三里、曲池、合谷、外關(guān)等[5-8,10-14,18-19,21,23-26],循經(jīng)遠取與局部取穴配合,施以電針,疏通經(jīng)絡(luò),通行氣血,達到促進血液循環(huán),緩解疼痛,改善組織水腫的作用。同時諸穴均位于本病累及之肌肉群于肩胛骨、肱骨上的附著處或交織處,如臂臑、肩髃、肩髎、天宗諸穴,位于三邊孔、四邊孔范圍,均為受剪力大、易于損傷的部位[4,12,14]。

        康復(fù)訓練包括主動運動、被動運動、作業(yè)療法、Bobath 技術(shù)等,可以改善患側(cè)肢體的血液循環(huán),通過運動可使刺激傳導(dǎo)到腦部神經(jīng),使尚未壞死的神經(jīng)細胞興奮性增高,促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。電針與康復(fù)訓練配合應(yīng)用,能大大提高臨床治療效果,加快康復(fù)進程[12]。

        本文共納入23 篇文獻進行定量分析,Meta 分析結(jié)果顯示,治愈率與總有效率的合并效應(yīng)量相對危險度分別為:1.48(95%CI:1.35,1.63,P<0.0001),1.15(95%CI:1.11,1.19,P<0.0001)。臨床癥狀與量表評價方面,各指標合并WMD 分別為:FMA 7.36(95%-CI:4.71,10.02,P<0.0001);MBI 16.09(95%CI:-7.52,39.70,P=0.1816);VAS -1.54(95%CI:-1.86,-1.21,P<0.0001);水 腫,-1.39(95%CI:-1.81,-0.98,P <0.0001)。以上定量分析結(jié)果表明,與康復(fù)訓練比較,電針配合康復(fù)訓練可顯著提高臨床療效,顯著改善上肢運動功能、日常生活活動能力,顯著緩解疼痛、水腫。此外,針對對照組采用運動療法或康復(fù)訓練、手法補瀉、電針波形,我們進行了亞組分析,結(jié)果顯示無論顯效率,還是總有效率,各亞組分析結(jié)果均無統(tǒng)計學意義(P 均≥0.05),提示對照組采用運動療法、康復(fù)訓練的組別可匯總進行Meta 分析,而手法補瀉、電針波形未能顯示各研究出現(xiàn)的差異性。究其原因,可能與各研究間差異較大、單一研究樣本量較小等因素有關(guān),有待于進一步研究與挖掘。

        基于以下原因,本文具有一定偏倚風險:(1)樣本量較小;(2)所納入RCT 中,均述及有無失訪,5 篇述及隨機序列產(chǎn)生方法,但僅1 篇述及所用盲法,均未述及分配隱藏,因而質(zhì)量級別大多偏低;(3)所納入非RCT 研究,亦存在類似不足之處,雖然對異質(zhì)性的影響較小,但不能排除因此帶來的偏倚;(4)所納入研究均為單中心研究;(5)所納入研究語種均為中文;(6)未進行敏感性分析。故此,尚需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗,以便進一步驗證療效,以利于臨床推廣應(yīng)用。

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