朱燦敏 李強(qiáng)張細(xì)六 董巍 張媚 陳志偉 胡仁琳

腦血管造影已成為目前腦血管疾病檢查的重要手段，常規(guī)采用經(jīng)股動(dòng)脈（TFA）途徑穿刺，術(shù)后需要嚴(yán)格臥床并限制活動(dòng)，易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、腰痛、尿潴留等并發(fā)癥[1]。2000年以后越來越多的介入中心采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺行腦血管造影，該方法具有安全性高、并發(fā)癥少，術(shù)后不需臥床，更易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈（trans-distal radial artery，TDRA）穿刺行腦血管造影是一種在橈動(dòng)脈穿刺基礎(chǔ)上加以改良的穿刺方法，目前只有少數(shù)心臟介入中心開展，因其造影過程與橈動(dòng)脈造影過程一致，且具有穿刺點(diǎn)并發(fā)癥少，穿刺安全的優(yōu)勢(shì)；我院神經(jīng)內(nèi)科近年來采用TDRA穿刺行腦血管造影，臨床效果較好，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年6月至2018年8月在武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行數(shù)字減影血管造影（DSA）的患者，其中TDRA組146例，TFA組139例，納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合DSA檢查適應(yīng)癥且無禁忌證；（2）患者及家屬同意并簽署知情同意書；（3）TDRA組患者術(shù)前Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，且穿刺部位無感染及皮膚破潰。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）TDRA組患者術(shù)前需行鎖骨下超聲檢查，如有任意一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄/閉塞不能入組；（2）一般情況較差，不能耐受全腦 DSA；（3）嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，不能配合檢查；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。本研究方案經(jīng)武漢市第五醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、手術(shù)方法

1.TDRA組:常規(guī)消毒患者右側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈周圍皮膚，右手臂與軀干平行或小于15°，輕握拳頭，尺側(cè)向下手橈側(cè)向上自然擺放。選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈即手背的橈骨窩（鼻煙窩）處，以搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，少量利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺成功后置入5F橈動(dòng)脈血管鞘。靜脈推注肝素2 000 U預(yù)防血栓，連接管肝素鹽水灌洗；必要時(shí)給予硝酸甘油200～300 μg/次以預(yù)防血管痙攣。

用豬尾造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，根據(jù)主動(dòng)脈弓造影結(jié)果，分別采用不同導(dǎo)管進(jìn)行選擇性腦血管造影。其中I型主動(dòng)脈弓采用Simmon-1導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）在降/升主動(dòng)脈成袢進(jìn)行造影；Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓選用Simmon-2導(dǎo)管在升主動(dòng)脈成袢進(jìn)行造影；部分患者可能需要使用長(zhǎng)導(dǎo)絲交換技術(shù)，越過升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈完成導(dǎo)管成袢技術(shù)，即利用豬尾導(dǎo)管將0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲（260 cm）送至降主動(dòng)脈并送達(dá)腹主動(dòng)脈，行長(zhǎng)交換將Simmon-2導(dǎo)管越過降主動(dòng)脈完成導(dǎo)管成袢；對(duì)于牛型主動(dòng)脈弓患者若Simmon-2導(dǎo)管超選困難可改為Simmon-1導(dǎo)管，見圖1。

2.TFA組:對(duì)患者行右側(cè)腹股溝區(qū)備皮，消毒，在局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺，置5F股動(dòng)脈鞘，靜脈推注肝素2 000 U，并接肝素/氯化鈉灌洗。選擇豬尾巴造影導(dǎo)管、椎動(dòng)脈導(dǎo)管行DSA；對(duì)于部分Ⅲ型主動(dòng)脈弓以及共干（左側(cè)頸總與無名動(dòng)脈）患者可能需要使用長(zhǎng)導(dǎo)絲支撐及Simmon-1或Simmon-2導(dǎo)管成袢技術(shù)完成檢查。以上手術(shù)均由從事神經(jīng)介入工作兩年以上的醫(yī)師完成。

3.穿刺點(diǎn)壓迫:TDRA組常規(guī)使用1塊紗布（水平疊3層，垂直疊2層）+彈力膠布，穿刺點(diǎn)近端局部加壓包扎，2～4 h后解除壓迫；TFA組使用壓迫器在穿刺點(diǎn)近端持續(xù)彈力繃帶加壓包扎后拔除動(dòng)脈鞘，右下肢制動(dòng)并絕對(duì)臥床6 h；6 h后撤除壓迫器，局部消毒覆蓋無菌紗布，繼續(xù)臥床24 h。

三、研究指標(biāo)

觀察并記錄兩組的穿刺時(shí)間、穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間、造影劑劑量、手術(shù)成功率、動(dòng)脈超選成功率、術(shù)后舒適度、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥及術(shù)后3 d內(nèi)嚴(yán)重心腦血管事件、術(shù)中耗材費(fèi)等。其中穿刺點(diǎn)并發(fā)癥包括:皮下血腫（直徑>2 cm）、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管痙攣、夾層動(dòng)脈瘤、后腹膜血腫等；術(shù)后3 d內(nèi)嚴(yán)重心腦血管事件包括腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺情況

結(jié) 果

一、兩組的安全性及有效性比較

TDRA組有1例因血管嚴(yán)重迂曲，且術(shù)中發(fā)生血管痙攣改為股動(dòng)脈穿刺造影，視為穿刺失??；TFA組有2例未完成造影，其中1例為股動(dòng)脈夾層，1例為髂動(dòng)脈閉塞，亦視為穿刺失敗。TDRA組的穿刺時(shí)間長(zhǎng)于TFA組，右側(cè)鎖骨下/椎動(dòng)脈造影檢查成功率高于TFA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 TDRA組與TFA組的安全性及有效性比較

二、兩組的手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間及材料費(fèi)比較

對(duì)于I型主動(dòng)脈弓，TDRA組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TFA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)于II型主動(dòng)脈弓，兩組的各項(xiàng)參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于Ⅲ型主動(dòng)脈弓，TDRA組的手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間及材料費(fèi)均低于TFA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 TDRA組與TFA組的手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間及材料費(fèi)比較

三、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后3 d主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均極低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TDRA組穿刺點(diǎn)血腫較TFA組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其他并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

自Campeau[4]于1989年首次報(bào)道TRA行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以來，該技術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于其他血管的檢查，近年來越來越多的研究表明TRA選擇性腦血管造影是可行的[5-6]。由于TRA穿刺難度大，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，需要有過硬的導(dǎo)管技術(shù)等諸多因素導(dǎo)致其難以全面推廣。當(dāng)然TRA也有不少的優(yōu)勢(shì)，如橈動(dòng)脈表淺較易捫及，穿刺時(shí)出血少，穿刺后易壓迫，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥少，術(shù)后無需臥床，患者的舒適度好等[7]。TFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，且可行選擇性造影及治療等優(yōu)勢(shì)，但其主要缺點(diǎn)是穿刺可能損傷股神經(jīng)及股靜脈，造成下肢活動(dòng)障礙及股動(dòng)靜脈瘺等[7]。本中心臨床資料表明TDRA與TFA兩組在主要終點(diǎn)事件比較無差異，提示TDRA檢查安全可行[8]。在穿刺點(diǎn)并發(fā)癥比較，TDRA僅出現(xiàn)2例穿刺點(diǎn)血腫而無動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺以及血管閉塞事件發(fā)生；而TFA組穿刺點(diǎn)血腫16例，動(dòng)脈夾層3例，動(dòng)靜脈瘺2例，提示TDRA在穿刺點(diǎn)并發(fā)癥確實(shí)優(yōu)于TFA[9]。這主要是與橈動(dòng)脈周圍組織解剖有關(guān)，橈動(dòng)脈穿刺一般不會(huì)損傷橈神經(jīng)，而遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位置更淺，更容易壓迫止血。

本研究顯示兩組的穿刺成功率、造影成功率和造影劑用量無明顯差異，提示兩種穿刺方法具有同等優(yōu)勢(shì)。但TDRA組的穿刺時(shí)間延長(zhǎng)，可能與橈動(dòng)脈直徑較細(xì)、長(zhǎng)期習(xí)慣于股動(dòng)脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。本中心均為有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師操作，但穿刺時(shí)間仍有延長(zhǎng)，提示今后只有通過更多訓(xùn)練，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，才能保證穿刺成功率并縮短穿刺時(shí)間。

在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈/椎動(dòng)脈選擇性動(dòng)脈造影時(shí)TDRA更具優(yōu)勢(shì)。經(jīng)TDRA行右側(cè)鎖骨下/椎動(dòng)脈造影檢查時(shí)，只需在導(dǎo)絲導(dǎo)引下逐漸撤退至右側(cè)椎動(dòng)脈開口處，由于導(dǎo)管是沿鎖骨下動(dòng)脈血流方向逆行，能保證有足夠的支撐力不至于因高壓注射后移位，操作簡(jiǎn)單；這種手術(shù)徑路的優(yōu)勢(shì)是TDRA較TFA有無可比擬的[10]。

TDRA組與TFA組在III型主動(dòng)脈弓腦血管造影檢查時(shí)，手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間以及材料費(fèi)均有優(yōu)勢(shì)，主要原因是由于Simmon導(dǎo)管逆向成袢后更有利于III型的檢查。當(dāng)然這需要長(zhǎng)導(dǎo)絲交換技術(shù)以及豬尾導(dǎo)管指引，否則會(huì)延長(zhǎng)成袢時(shí)間、增加受線時(shí)間；而TFA因?qū)Ыz支撐力不夠，常規(guī)操作導(dǎo)管不能到位，最終更換導(dǎo)絲、更換導(dǎo)管，間接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間以及受線時(shí)間延長(zhǎng)，而且因更換導(dǎo)管、導(dǎo)絲，材料費(fèi)增加也在所難免[11-12]。對(duì)于I型主動(dòng)脈弓檢查，出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這一弊端主要是由于I型主動(dòng)脈血管走行較直，而Simmon-2導(dǎo)管成袢必須要成袢，簡(jiǎn)單操作變成復(fù)雜操作，且部分患者需要長(zhǎng)導(dǎo)絲交換，增加操作步驟，反而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)弓上病變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并選擇合適的導(dǎo)管，如年齡輕者可直接選擇Simmon-1導(dǎo)管，若預(yù)計(jì)Simmon-2成袢較為困難的患者可直接行長(zhǎng)導(dǎo)絲交換技術(shù)；必要時(shí)選擇H1獵人頭導(dǎo)管，可彌補(bǔ)這一缺陷。

當(dāng)然，TRA造影也有其局限性[13]。（1）導(dǎo)管很難超選擇至腦動(dòng)脈的二級(jí)血管，導(dǎo)管末端一般放置在頸總動(dòng)脈和雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈超選比較困難，因Simmon導(dǎo)管的彎曲部分難以進(jìn)入到頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)管末端一般放置在頸總動(dòng)脈內(nèi)。（2）TDRA前一定完善頸部血管超聲以及鎖骨下動(dòng)脈超聲，并除外鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞情況，否認(rèn)難以完成該項(xiàng)檢查:如為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，強(qiáng)行通過導(dǎo)管則可能導(dǎo)致血管損傷；如為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，則導(dǎo)管不能通過主動(dòng)脈弓，左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈/椎動(dòng)脈也就無法檢查；如為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄，因?qū)Ч茉诮抵鲃?dòng)脈成袢，可能導(dǎo)致左側(cè)鎖骨下/椎動(dòng)脈損傷，出現(xiàn)腦血管意外事件發(fā)生。（3）由于不能超選擇造影，對(duì)于出血性腦血管疾病，TRA難以取得滿意圖像。當(dāng)然，TDRA用于常規(guī)腦血管病造影診斷是能滿足臨床需要的；目前已有多個(gè)中心報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈穿刺行頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等腦血管病治療[14]，與TFA比較有同等的療效。

本中心通過進(jìn)一步改良，與傳統(tǒng)TFA腦血管造影進(jìn)行比較，經(jīng)TDRA行腦血管造影，有以下3點(diǎn)優(yōu)勢(shì):（1）容易壓迫，出血少，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥明顯減少；（2）術(shù)后無需臥床，恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間；（3）對(duì)Ⅲ型主動(dòng)脈弓檢查省時(shí)、受線時(shí)間減少、費(fèi)用下降等優(yōu)勢(shì)。盡管TDRA有諸多優(yōu)勢(shì)，但必須有扎實(shí)的導(dǎo)管技術(shù)，以及過硬的橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)作為支撐；同時(shí)在行TDRA前需要完善頸部血管超聲以及鎖骨下動(dòng)脈超聲，除外鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞情況。因此篩選合適的病例是造影成功的前提，關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺腦血管禁忌證與經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺造影相同:（1）絕對(duì)禁忌證:①橈動(dòng)脈無搏動(dòng)；②Allen試驗(yàn)陰性；③已知穿刺側(cè)上肢動(dòng)脈閉塞；④血液透析患者有上肢動(dòng)靜脈瘺。（2）相對(duì)禁忌證:①橈動(dòng)脈細(xì)小；②鎖骨下動(dòng)脈重度迂曲；③需要使用較大的鞘管才能進(jìn)行的復(fù)雜操作等。

綜上，TDRA安全有效、并發(fā)癥發(fā)生率低，患者舒適度高，費(fèi)用低，可作為腦血管造影檢查的常規(guī)選擇途徑之一。術(shù)前頸動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查必不可少，術(shù)者要有豐富的介入經(jīng)驗(yàn)——過硬的導(dǎo)管技術(shù)以及熟練的橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于需要顱內(nèi)動(dòng)脈超選的患者及鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄/閉塞的患者不適宜行TDRA檢查。我們相信隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，以及介入器材的推陳出新，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺腦血管造影技術(shù)會(huì)日益成熟，不失為一種新腦血管造影方案。