薛薇薇 奚艷朱志韜

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）廣泛應(yīng)用于臨床以解決各類靜脈通路問題。傳統(tǒng)CVC置管多依靠體表解剖標(biāo)志定位進(jìn)行穿刺，即盲穿。由于個(gè)體解剖差異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素限制，常出現(xiàn)動(dòng)脈損傷、穿刺區(qū)血腫、氣胸、置管失敗、導(dǎo)管頭端異位等并發(fā)癥，而導(dǎo)管頭端異位可進(jìn)一步引起感染、血栓、化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管閉塞、心律失常、心肌損傷等[1]。目前，常用的導(dǎo)管頭端定位方法為置管后行胸部X線檢查，但存在部分導(dǎo)管X線透光度較高難于觀察、X線檢查存在輻射、術(shù)后導(dǎo)管位置調(diào)管易導(dǎo)致感染等弊端。我院采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈置管，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高穿刺成功率及導(dǎo)管頭端到位率，取得了較滿意效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年1月至2018年6月在我院行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺并經(jīng)腔內(nèi)心電圖定位植入CVC的患者52例，男27例，女25例，平均年齡（59.5±8.5）歲；均是短期內(nèi)使用化療藥物/高滲性藥物，不適于或拒絕經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管的患者；置管原因:惡性腫瘤行周期性靜脈化療37例、外科術(shù)后行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持12例、外周血管條件極差3例。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血機(jī)制障礙、上腔靜脈綜合征、頸部腫瘤放療或頸部術(shù)后、頸部皮膚感染、破損、心臟外科術(shù)后或起搏器置入術(shù)后。所有患者均于術(shù)前簽署中心靜脈置管知情同意書。

二、儀器和材料

GE Logiq7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀、邁瑞床旁心電監(jiān)護(hù)儀、福尼亞中心靜脈導(dǎo)管包（16G，單腔）、中心靜脈置管心電轉(zhuǎn)換器、心電引導(dǎo)導(dǎo)線、可萊福正壓接頭、3M敷貼（10 cm×12 cm）、生理鹽水、10 U/ml肝素鈉、2%鹽酸利多卡因等。

三、操作方法

本操作均由取得相應(yīng)資質(zhì)的主管護(hù)師施行?；颊呷∪フ砥脚P位，肩部墊枕稍抬高，頭稍后仰15°～20°[2]，穿刺點(diǎn)選取右側(cè)頸部，頭偏向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)。探頭先探查頸內(nèi)靜、動(dòng)脈走行及位置關(guān)系，確定穿刺點(diǎn)并作體表標(biāo)記，確定穿刺角度和深度。常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉滿意后，先以局麻針試穿頸內(nèi)靜脈，進(jìn)一步明確穿刺角度及深度。超聲探頭用無菌薄膜緊密包裹，涂適量無菌耦合劑，再次定位穿刺血管，左手固定探頭，右手持注射器接穿刺針在定位圖像引導(dǎo)下負(fù)壓進(jìn)針，緩慢進(jìn)針至回抽出暗紅色血液，并經(jīng)超聲圖像觀察、確認(rèn)穿刺針位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，代表穿刺成功。依次引入導(dǎo)絲、撤注射器和穿刺針，引入擴(kuò)張器行皮膚擴(kuò)開，后拔出擴(kuò)張器，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)絲末端接心電導(dǎo)線并連接心電轉(zhuǎn)換器，助手將心電轉(zhuǎn)換器與心電監(jiān)護(hù)儀（標(biāo)準(zhǔn)域?qū)?lián)右上肢電極）相連，轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)換器開關(guān)，將腔內(nèi)心電圖導(dǎo)出，邊送管邊觀察監(jiān)護(hù)儀屏幕上導(dǎo)絲“J”形端拾取的腔內(nèi)心電波形，通過觀察P波振幅的高低和形態(tài)調(diào)整導(dǎo)管置入的深度。

前期緩慢送管過程中，腔內(nèi)心電圖P波振幅與體表心電圖無明顯差異，后P波振幅呈進(jìn)行性高尖變化（圖1）；繼續(xù)送管，P波回落繼而出現(xiàn)負(fù)向或雙向P波（圖2），此時(shí)立即停止送管，詢問患者有無不適，并將導(dǎo)管緩慢回撤2～3 cm，觀察至P波振幅為R波振幅的1/2～3/4（圖3），此作為最佳置管深度[3]，撤導(dǎo)線并固定導(dǎo)管。隨即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科行胸部X線攝片或行床邊胸部X線檢查，以進(jìn)一步證實(shí)導(dǎo)管尖端位置。

圖1 P波開始呈高尖改變

圖2 出現(xiàn)雙向P波

圖3 P波振幅為R波1/2～3/4

結(jié) 果

52例患者行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺均獲得成功，其中首次穿刺即成功置入導(dǎo)管50例，首次穿刺成功率為96.2%；首次穿刺失敗需2次穿刺并置管成功2例。所有患者穿刺過程未出現(xiàn)頸動(dòng)脈誤穿及損傷、血?dú)庑丶翱諝馑ㄈ炔l(fā)癥。

52例患者經(jīng)腔內(nèi)心電圖定位置管達(dá)最佳深度后行胸部X線檢查，均證實(shí)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3段，置管深度一次性到位率100%。2例（3.8%）在調(diào)整最佳置管深度過程中出現(xiàn)心前區(qū)不適感，心電監(jiān)護(hù)顯示一過性心律失常，及時(shí)糾正導(dǎo)管位置并對(duì)癥處理后患者癥狀消失。而后經(jīng)進(jìn)一步超聲證實(shí)，該2例患者頸內(nèi)靜脈管徑小于鄰近動(dòng)脈，靜/動(dòng)脈管徑比值分別為5.5/9.8、5.1/12.7。

討 論

CVC置管傳統(tǒng)盲穿依靠體表解剖標(biāo)志定位，穿刺成功率多取決于置管者操作經(jīng)驗(yàn)及水平[4]；同時(shí)，頸內(nèi)靜脈的變異也是影響穿刺成功率的重要因素，Samy等[5]報(bào)道約有18%的患者右頸內(nèi)靜脈直徑小于5 mm。Gordon等[6]報(bào)道約有5.5%的患者頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈存在易位關(guān)系，即頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。以上因素導(dǎo)致傳統(tǒng)盲穿易出現(xiàn)誤穿頸動(dòng)脈導(dǎo)致血腫甚至大出血、誤傷胸膜導(dǎo)致血?dú)庑?、誤傷神經(jīng)或淋巴管等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。而超聲引導(dǎo)下行CVC置管可直觀了解頸動(dòng)、靜脈關(guān)系、走行、管徑等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異，同時(shí)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的位置、走向并做及時(shí)調(diào)整，避免了傳統(tǒng)穿刺的盲目性，可有效提高穿刺成功率及減少并發(fā)癥[7]。而本研究中52例患者在超聲引導(dǎo)下均取得穿刺成功，其中首次穿刺失敗的2例患者即存在頸內(nèi)靜脈細(xì)小的情況，靜/動(dòng)脈管徑比值分別為5.5/9.8、5.1/12.7，在超聲引導(dǎo)下反復(fù)定位進(jìn)行第2次穿刺均取得成功。

腔內(nèi)心電圖用于中心靜脈置管定位的主要原理是利用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測(cè)電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取右心房P波，依據(jù)P波振幅變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位[8]。目前多用于PICC頭端定位[3，8]。當(dāng)導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈上段時(shí)，腔內(nèi)心電圖P波振幅與體表心電圖無明顯差異；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈下1/3段時(shí)，P波振幅明顯高尖變化，到達(dá)右心房上部時(shí)，可出現(xiàn)雙向或負(fù)向P波，緩慢后退2～3 cm，觀察P波振幅降為R波振幅的1/2～3/4，此作為最佳置管深度[3]，而這也是目前國(guó)際上公認(rèn)CVC頭端的理想位置[9-10]。導(dǎo)管置入過深進(jìn)入右心房甚至更深處，易出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者損傷心肌或瓣膜，導(dǎo)致心臟穿孔甚至心包填塞等并發(fā)癥[11]，危及患者生命。若導(dǎo)管置入過淺，頭端貼附于上腔靜脈側(cè)壁，心臟大血管搏動(dòng)、患者日常活動(dòng)可引起導(dǎo)管頭端的擺動(dòng)，對(duì)血管壁造成持續(xù)損傷，增加血栓形成的發(fā)生率；甚至導(dǎo)管可能漂浮進(jìn)入血流量相對(duì)較小的外周靜脈，更易導(dǎo)致血流不暢，從而引發(fā)血栓形成、靜脈炎甚至導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥[12]。

本組52例患者置管后行胸部X線檢查均證實(shí)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下端近右心房處，導(dǎo)管頭端一次性到位率100%，與李建國(guó)等[13]的研究結(jié)果一致。而術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管位置過程中出現(xiàn)2例患者一過性心律失常，亦證實(shí)了導(dǎo)管位置過深可導(dǎo)致并發(fā)癥。

綜上，相對(duì)于傳統(tǒng)盲穿，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺可直觀了解穿刺區(qū)域血管走行、管徑等狀況，明確有無變異，避免誤穿動(dòng)脈，從而準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺，減少并發(fā)癥，提高置管成功率。同時(shí)，腔內(nèi)心電圖用于導(dǎo)管頭端定位可實(shí)時(shí)提示置管深度，術(shù)中可及時(shí)、滿意調(diào)整導(dǎo)管頭端位置，臨床推廣可減少患者暴露于X線輻射的機(jī)會(huì)，同時(shí)可減少二次調(diào)整導(dǎo)管可能帶來的感染等風(fēng)險(xiǎn)。