王子棟 劉曉莉 崔慶軻 張萌林凱郝繼恒 劉超 張利勇

急性大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中有較高的致死、致殘率，是缺血性腦卒中的重要類型[1-2]。研究證實，發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的有效方法。但大血管閉塞通過靜脈溶栓實現(xiàn)血管再通的比率較低，并且在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院接受靜脈溶栓的患者數(shù)量有限。2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表5項臨床試驗結(jié)果均提出前循環(huán)大血管閉塞缺血性卒中患者靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療優(yōu)于單純靜脈溶栓效果[3-7]，同年美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南進行了更新，推薦發(fā)病6 h內(nèi)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞患者應(yīng)接受血管內(nèi)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[8]，同期我國也發(fā)布了相似的指南推薦[9]。因此目前針對時間窗內(nèi)急性大血管閉塞的缺血性卒中患者應(yīng)用Solitaire支架機械性取栓是重要的治療手段。動脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞的重要病因，特別在亞洲國家更為普遍[10]，和心源性大血管閉塞導(dǎo)致的急性卒中相比，可回收支架取栓治療這類卒中的效果較差，相當(dāng)一部分患者需要額外的補救性治療措施。本研究對一例急性大血管閉塞取栓困難患者創(chuàng)新性運用Solitaire FR支架解脫前球囊擴張技術(shù)進行血管內(nèi)再通治療，取得滿意效果，報告如下。

一、臨床資料

患者男性，64歲。因“突發(fā)四肢抽搐，右側(cè)肢體活動不靈4 h”入院。查體:昏迷，刺痛無發(fā)音，刺痛無睜眼，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約2 mm，光反射遲鈍。右側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向左側(cè)歪斜，伸舌不能配合。右側(cè)肌張力減低，刺痛右側(cè)肢體無明顯反應(yīng)，左側(cè)肢體可屈曲，右巴氏征（+）。格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分5分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分37分。顱腦CT排除腦出血。顱腦CTP+CTA顯示左側(cè)腦梗死、左側(cè)大腦中動脈閉塞、代償較差（圖1）。常規(guī)血液分析、生化全項、出凝血機制等檢查無明顯異常，排除手術(shù)禁忌。初步診斷為:急性腦梗死；處于靜脈溶栓時間窗邊緣；顱內(nèi)大血管閉塞（左側(cè)大腦中動脈）；無血管內(nèi)治療禁忌證。

圖1 顱腦CTP示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域明顯低灌注，代償較差

二、治療方法

與患者家屬溝通后，全麻下行機械取栓血管內(nèi)再通治療。

1.全腦血管造影:左側(cè)大腦中動脈主干未見顯影，考慮閉塞，大腦前動脈及右側(cè)頸內(nèi)動脈造影均未見明顯側(cè)支代償。

2.血管再通過程:腦血管造影完畢后，留置8F動脈鞘管。泥鰍導(dǎo)絲首先導(dǎo)引8F指引導(dǎo)管到位左側(cè)頸總動脈分叉處，然后導(dǎo)引125 cm 5F Navien中間導(dǎo)管到位左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段，路途下Tracess微導(dǎo)絲（0.014英寸）指引Rebar-18微導(dǎo)管順利通過左側(cè)大腦中動脈閉塞段，微導(dǎo)管造影證實在血管真腔，微導(dǎo)絲走遠，并指引微導(dǎo)管到位左側(cè)大腦中動脈M2段，造影顯示遠端血管通暢，明確閉塞部位后，沿Rebar-18微導(dǎo)管將Solitaire FR 6-30支架到位并釋放，造影見大腦中動脈主干及分支血流恢復(fù)。5 min后在支架錨定作用下將5F Navien導(dǎo)管升至左側(cè)大腦中動脈起始部，并用50 ml注射器通過Navien導(dǎo)管持續(xù)抽吸，同時回拉支架，可見部分血栓組織取出，造影可見大腦中動脈上干分支再通，中間及下干分支主干仍未見顯影。遂重新到位Rebar-18微導(dǎo)管，并釋放支架，造影顯示主干及分支顯影良好，同樣方法回拉支架，可見部分血栓組織及類似內(nèi)膜樣組織取出（術(shù)后病理證實為內(nèi)膜組織），復(fù)查造影顯示大腦中各分支顯影良好，M1段中段見充盈缺損，不排除仍存在血栓或內(nèi)膜組織翻起，觀察后血流維持欠佳，遂重新置入支架，并造影顯示血流恢復(fù)，M1段中段可見充盈缺損，考慮合并管腔硬化狹窄，未直接進行第3次取栓。撤出Rebar-18微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲順利穿過支架，到位大腦中動脈M2段分支，并確認真腔，然后在微導(dǎo)絲指引下將 SPRINTER LEGEND RX 2.5 mm×15 mm球囊（Medtronic）到位狹窄處，4 atm壓力支架內(nèi)擴張后，復(fù)查造影顯示各分支顯影良好，M1段狹窄較前好轉(zhuǎn)，觀察10 min后，血流較前變慢，血流維持不佳。為預(yù)防再次閉塞，并且不影響分支血流，依據(jù)血管管腔及長度測量數(shù)據(jù)，更換SolitaireFR 4-15支架到位狹窄處并釋放，造影顯示原狹窄處較前改善，但仍可見局部充盈缺損，同樣方法進行第2次支架內(nèi)球擴后，狹窄基本消失，大腦中血流速度明顯變快，各分支顯影良好。觀察20 min后復(fù)查造影顯示左側(cè)大腦中動脈M1段主干及遠側(cè)分支顯影及血流速度良好，改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級 3 級，見圖 2～11。

圖2 Navien導(dǎo)管到位后路途顯示左側(cè)大腦中動脈閉塞

圖3 第1次SolitaireFR 6-30到位并釋放后血流恢復(fù)，M1段主干及分叉處支架形態(tài)局部不佳

圖4 第1次支架取栓后，大腦中動脈上干分支再通，余分支主干仍未見顯影

圖5 第2次支架置入后，大腦中動脈各分支血流恢復(fù)

3.術(shù)后即刻顱腦CT可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影。24 h后復(fù)查顱腦CT顯示原高密度影消失，考慮為血管再通后造影劑外滲影。

4.術(shù)后即刻神經(jīng)功能評價:患者藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，神志昏迷，刺痛無發(fā)音，刺痛無睜眼，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約2 mm，光反射遲鈍。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能配合。右側(cè)肌張力減低，刺痛右側(cè)肢體無明顯反應(yīng)，左側(cè)肢體伸直，雙巴氏征（+）。

圖6 第2次支架取栓后大腦中動脈各分支顯影良好，M1段局部見充盈缺損

圖7 第3次支架置入后，支架內(nèi)球囊擴張

圖8 初次球擴后，造影顯示大腦中動脈M1段局部仍有充盈缺損，考慮合并原位狹窄

圖9 Solitaire FR 4-15支架到位并釋放，造影顯示原狹窄處較前改善，但仍可見局部充盈缺損

圖10 再次支架內(nèi)囊球擴張

圖11 再次球擴后，造影顯示狹窄基本消失，各分支顯影良好

5.術(shù)后病理證實取出的血栓組織中除血栓外，還有動脈纖維斑塊組織，進一步證實血管閉塞前合并原位狹窄，見圖12。

圖12 術(shù)后病理示血栓組織中還有動脈纖維斑塊組織

6.術(shù)后2周神經(jīng)功能評價:患者神志清，混合型失語，自主睜眼，可發(fā)音，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不合作，四肢肌張力不高，左側(cè)肢體自主活動，刺痛右下肢可屈曲，右上肢無明顯活動，腱反射（++），雙巴氏征（+）。NIHSS評分14分。

7.復(fù)查頭頸CTA顯示:左側(cè)大腦中動脈支架置入術(shù)后血管通暢，血流良好，見圖13。

三、討論

可回收支架取栓被推薦為治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的首選治療措施[11-12]。然而，對于閉塞血管處存在嚴(yán)重原位狹窄的患者，支架取栓效率常常受到限制。支架植入可以快速有效開通閉塞血管，用于其他治療措施開通失敗后的補救[13-15]，但因其術(shù)后需要長期口服抗血小板聚集藥物、存在潛在出血以及遠期支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險，目前存在爭議，因此臨床指南并不推薦支架植入作為治療急性大血管閉塞缺血性卒中的首選治療方式。

和心源性卒中相比，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性大血管閉塞往往合并有較重的閉塞處原位狹窄，這類患者往往負荷的血栓量相對較低，多合并側(cè)支代償，其再通治療時間窗也往往認為更長，而這類患者也被認為容易發(fā)生進展性卒中，其成功再通后血管再狹窄或閉塞的風(fēng)險更高。吸煙、糖尿病、高血壓等被認為動脈粥樣硬化性疾病的危險因素[16-17]。本例患者具有以下特點:（1）老年男性，長期吸煙史，起病急，病情重，GCS評分5分，NIHSS評分37分。（2）造影顯示左側(cè)大腦中動脈M1段主干閉塞，未見明顯代償，術(shù)前CTA見顱內(nèi)外血管多發(fā)硬化斑塊形成。（3）發(fā)病到醫(yī)院已4小時余，處于靜脈溶栓時間窗邊緣。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點，考慮本例患者血管閉塞再通受治療時間窗限制，盡快再通血管，建立前向血流，患者的獲益可能更大；由于病變累及左側(cè)大腦中動脈主干血管，因此越早開通還可以有效的減少甚至避免再灌注損傷風(fēng)險。單純靜脈溶栓或動脈溶栓，起效慢，效果欠佳，再通后也容易增加再灌注出血風(fēng)險。可回收支架取栓可快速再通血管，建立前向血流，同時避免使用大劑量溶栓藥物。綜合以上情況，本例患者筆者認為盡快行機械取栓治療對其獲益更大。

Solitaire FR可回收支架取栓裝置原本為栓塞性大血管閉塞設(shè)計，適宜抓取相對質(zhì)軟的血栓，對于合并原位狹窄的大血管閉塞效果欠佳，往往難以解除原位狹窄[18]。另外，使用支架取栓也容易導(dǎo)致血管壁的損傷，增加再通血管早期再閉塞的風(fēng)險。而支架植入對于存在原位狹窄的閉塞效果較好，可大大改善術(shù)后殘余狹窄，減少早期再閉塞。急性早期再閉塞是影響最終再通率的一個重要因素，這和再通血管處血小板的快速聚集有關(guān)，早期再狹窄率較高，特別是存在嚴(yán)重原位狹窄的血管，血小板抑制劑的使用可以有效防止血管早期再閉塞[19]。另外，局部抗血小板聚集藥物的使用還可實現(xiàn)再閉塞血管的復(fù)流再通[20]，而血管內(nèi)治療聯(lián)合抗血小板聚集藥物的應(yīng)用有可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[21]。對于支架植入且出現(xiàn)腦出血的術(shù)后患者，其抗血小板聚集治療較為矛盾，一方面抗血小板聚集藥物的使用有可能加重出血，而不使用抗血小板聚集藥物治療將增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，因此這類抗血小板治療要高度個體化，充分評估患者出血與栓塞風(fēng)險。分析本例患者病史、臨床表現(xiàn)及術(shù)中再通過程，筆者認為本例患者為左側(cè)大腦中動脈M1段原位動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管閉塞，支架取栓困難，并且術(shù)中取出內(nèi)膜組織，并經(jīng)術(shù)后病理證實。反復(fù)使用支架取栓容易造成血管壁損傷，因此為保證術(shù)中安全，防止血管壁破裂出血，最后支架植入更為合理安全，同時支架植入減少了操作步驟。本例患者最后支架植入后尚未解脫前造影顯示血管原位狹窄雖有改善，但仍存在隱患，因此筆者創(chuàng)新性的采取了支架解脫前支架內(nèi)球囊擴張技術(shù)，取得了良好的影像學(xué)效果，并可以有效防止早期再狹窄及閉塞的發(fā)生。該患者支架植入后，需要長期口服雙抗，保證支架通暢，但長期雙抗治療，術(shù)后有增加出血風(fēng)險，因此術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓；另外使用該方法球擴前必須保證導(dǎo)絲及球囊在支架管腔內(nèi)，而不是在內(nèi)膜下或支架外，以免導(dǎo)致動脈夾層或支架壓癟情況發(fā)生。針對該技術(shù)應(yīng)注意以下技術(shù)要點:（1）在5FNavien中間導(dǎo)管內(nèi)，需撤出支架導(dǎo)管才能輸送球囊。（2）可以輸送1.5-3.5 mm的快速交換球囊，4.0 mm及以上型號球囊無法輸送；另外可以考慮Gateway球囊。（3）保證導(dǎo)絲在支架腔內(nèi)，操作要點在于球囊前進如果有阻力就稍微后撤球囊和導(dǎo)絲，然后走一段球囊，走一段導(dǎo)絲。所以這個技術(shù)最好用于血管沒有復(fù)雜彎曲的地方。（4）進導(dǎo)絲和球囊的時候，最好把中間導(dǎo)管跟到支架尾部，目的是一方面增加支撐力，另外一方面是讓中間導(dǎo)管和支架同軸，更利于導(dǎo)絲和球囊進入真腔。（5）撤出支架導(dǎo)管的時候，一定要用中間導(dǎo)管頂住支架尾端，防止支架移位。

本例患者創(chuàng)新性運用支架解脫前支架內(nèi)球擴技術(shù)，成功解決了在動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上大血管閉塞急性缺血性卒中單純支架取栓或支架植入后血管原位狹窄無法很好解除問題，取得了良好的影像學(xué)效果，有效的降低了機械取栓術(shù)后血流維持不佳大血管再閉塞風(fēng)險，為患者最大獲益提供了保障。同時也為這類復(fù)雜困難取栓患者提供了新的方法和啟示。當(dāng)然目前該患者隨訪時間不足，并且為單中心個案研究，針對該類復(fù)雜困難取栓患者，Solitaire支架解脫前球囊擴張技術(shù)療效如何，未來還需要大樣本的研究及多中心研究分析，遠期療效還有待進一步隨訪觀察。