韋 艷，徐 赟

(西安財經大學 統(tǒng)計學院，陜西 西安 710100)

一、研究背景

十九大報告中指出要堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，堅持精準扶貧、精準脫貧，重點攻克深度貧困地區(qū)脫貧任務。隨著精準扶貧戰(zhàn)略的推進，剩余貧困人口呈現(xiàn)向深度貧困地區(qū)集聚的態(tài)勢。深度貧困地區(qū)是集空間貧困、資本貧困、能力貧困、信息貧困于一體的特殊類型的貧困[1]。深度貧困人口數(shù)量依然很大，因病致貧返貧的發(fā)生率整體較高，這些地區(qū)人口健康保障以及衛(wèi)生服務可及性等問題不容忽視[2]。深度貧困地區(qū)脫貧攻堅是整個脫貧硬仗中的硬仗，普遍面臨基礎設施落后、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)衛(wèi)人員流失嚴重，以及信息不暢、資金不足等問題，傳統(tǒng)健康扶貧方式的脫貧效果已經非常有限。在精準扶貧的國家戰(zhàn)略中，深度貧困地區(qū)的健康扶貧成為重中之重。2018年4月，國務院辦公廳出臺了《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，為深度貧困地區(qū)的健康扶貧提供了很好的思路。部分省區(qū)如貴州、寧夏等早在2015年就開始了遠程醫(yī)療政策的試點工作。(1)國家發(fā)改委和國家衛(wèi)計委出臺了《關于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠程醫(yī)療政策試點工作的通知》(發(fā)改辦高技〔2015〕84號)，在5省區(qū)開展遠程醫(yī)療試點工作。依托互聯(lián)網技術開展遠程醫(yī)療服務，是提高基層醫(yī)療服務水平，破解深度貧困地區(qū)人口就醫(yī)難和因病致貧返貧問題的有效途徑。

遠程醫(yī)療是互聯(lián)網技術在醫(yī)療領域的轉化和應用，是旨在提高醫(yī)療診斷水平、降低醫(yī)療開支、滿足更多民眾衛(wèi)生保健需求的一種醫(yī)療照護方式[3]。遠程醫(yī)療始于20世紀50年代的美國，通訊和電子技術在醫(yī)療領域得到廣泛的應用，遠程醫(yī)療發(fā)展比較迅速并日趨成熟[4]。20世紀80年代我國開始現(xiàn)代化的遠程醫(yī)療研究，通信技術的迅猛發(fā)展、互聯(lián)網的普及以及便攜通訊工具設備的出現(xiàn)，都加快了遠程醫(yī)療的發(fā)展進程[5]。互聯(lián)網+遠程醫(yī)療打造科學信息化的就醫(yī)格局，既能滿足人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的新需求和新期待，也有利于醫(yī)療體制實現(xiàn)供給側結構性改革，推動健康管理關口前移[6]。國內相關研究主要包括分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設、遠程醫(yī)療平臺數(shù)據(jù)分析和遠程醫(yī)療服務質量的影響因素等。以互聯(lián)網+為橋梁探索構建新型分級診療模式，通過對線上服務、數(shù)據(jù)中心、線下管理三大核心模塊進行設計和分析，實現(xiàn)醫(yī)療資源和需求的精準匹配，可以解決互聯(lián)網上的分級診療難題[7-8]。對烏鎮(zhèn)模式、復旦兒科模式等專科聯(lián)盟模式的研究發(fā)現(xiàn)，依托互聯(lián)網+醫(yī)聯(lián)體存在激勵機制不健全、缺乏互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)規(guī)范、橫向信息壁壘等障礙因素[9]。翟運開等通過對遠程醫(yī)療設施和收費、安全性和異議處理、醫(yī)務人員水平等關鍵影響因素的分析，提出構建醫(yī)療服務快速反應機制、加強基礎設施建設、規(guī)范醫(yī)護人員行為準則和服務價格的合理化等對策[10]。付泉從構建新型互聯(lián)網醫(yī)院、投產在線問診、設立互聯(lián)網醫(yī)療平臺和完善政策法規(guī)四個方面提出相關政策建議[11]。

遠程醫(yī)療能夠緩解深度貧困地區(qū)的醫(yī)療資源不均衡問題，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員診療能力，使貧困地區(qū)人民也能享有優(yōu)質醫(yī)療資源。我國遠程醫(yī)療在提高偏遠地區(qū)醫(yī)療服務質量及可及性方面作用顯著，但在實踐中利用率較低[12]?；鶎俞t(yī)療人員和互聯(lián)網+遠程醫(yī)療所需要的基礎設備還不完備，有些深度貧困地區(qū)光纖寬帶入戶、信息化平臺等配套基礎設施未能到位。已有研究對遠程醫(yī)療進行了較為深入的分析研究，少量研究對貧困地區(qū)的健康扶貧也有涉及[13]，但是現(xiàn)有的遠程醫(yī)療研究還是偏重外圍“遠程”，輕核心“醫(yī)療”。為了豐富已有研究，更好地推進深度貧困地區(qū)的健康扶貧，本文對國家推進遠程醫(yī)療建設的相關文件和部分省份的實踐進行了梳理，對互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的現(xiàn)狀、存在的問題進行了分析，并提出發(fā)展路徑。

二 、互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的現(xiàn)狀與進展

(一)國家頂層設計

表1給出了國家出臺的關于遠程醫(yī)療的主要政策文件，可以看出作為重要民生工程，國家一直在積極推進遠程醫(yī)療向貧困地區(qū)傾斜，在2015年出臺了《國務院關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》(國發(fā)〔2015〕40號)后，與互聯(lián)網+遠程醫(yī)療相關的政策陸續(xù)出臺。政府面對深度貧困地區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源匱乏的現(xiàn)狀，著眼于提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新互聯(lián)網+遠程醫(yī)療模式，以滿足深度貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，加快建設并完善新醫(yī)療體系，助力深度貧困地區(qū)的健康扶貧工作。

表1 關于遠程醫(yī)療的相關政策文件和主要內容

續(xù)表1

時間政策文件內容要點2009年3月17日中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)明確提出“積極發(fā)展面向農村及邊遠地區(qū)的遠程醫(yī)療”2012年7月9日國務院《關于印發(fā)“十二五”國家戰(zhàn)略性新興產業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2012〕28號)將遠程醫(yī)療納入“信息惠民工程”的重要建設內容2012年10月8日國務院《關于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2012〕57號)將遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)作為醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設重點工程,要求“發(fā)展面向農村及邊遠地區(qū)的遠程診療系統(tǒng),提高基層尤其是邊遠地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和公平性”2013年9月28日國務院《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)以面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程影像診斷、遠程會診、遠程監(jiān)護指導、遠程手術指導、遠程教育等為主要內容,發(fā)展遠程醫(yī)療2013年11月20日國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕32號)加強醫(yī)療服務應用信息系統(tǒng)建設,推進中西醫(yī)電子病歷應用和遠程醫(yī)療2014年3月11日國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計生委《關于組織開展省院合作遠程醫(yī)療政策試點工作的通知》(發(fā)改高技〔2014〕410號)為充分利用信息化手段促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動,根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進信息消費擴大內需的相關工作部署,國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委決定組織開展省院合作遠程醫(yī)療政策試點工作2014年8月21日國家衛(wèi)生計生委《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號)為推動遠程醫(yī)療服務持續(xù)健康發(fā)展,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,現(xiàn)就推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務提出意見2015年1月15日國家發(fā)展改革委辦公廳、國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠程醫(yī)療政策試點工作的通知》(發(fā)改辦高技〔2015〕84號)國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計生委研究決定,同意寧夏回族自治區(qū)、貴州省、西藏自治區(qū)分別與解放軍總醫(yī)院,內蒙古自治區(qū)與北京協(xié)和醫(yī)院,云南省與中日友好醫(yī)院合作開展遠程醫(yī)療政策試點工作

續(xù)表1

時間政策文件內容要點2016年12月13日關于發(fā)布《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等7項衛(wèi)生行業(yè)標準的通告(國衛(wèi)通〔2016〕21號)國家衛(wèi)生計生委在遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)中發(fā)布了推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準與強制性衛(wèi)生行業(yè)標準2016年12月27日國務院《關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)大力推進面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療服務體系建設,鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程服務2017年4月23日國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網,大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網,鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務,利用信息化手段促進資源縱向流動,提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率2018年4月25日國務院辦公廳《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)重點發(fā)展面向邊遠、貧困地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網,確保實現(xiàn)對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院遠程醫(yī)療全覆蓋。積極發(fā)展“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”,引入優(yōu)質醫(yī)療資源,提高醫(yī)療健康服務與資源的可及性2018年7月17日衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局《關于印發(fā)互聯(lián)網診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號)進一步規(guī)范互聯(lián)網診療行為,組織制定了《互聯(lián)網診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》2018年10月17日國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部、國家醫(yī)療保障局、國務院扶貧辦《關于印發(fā)健康扶貧三年攻堅行動實施方案的通知》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2018〕38號)推進遠程醫(yī)療服務覆蓋全國所有醫(yī)療聯(lián)合體和縣級醫(yī)院,并逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸,實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同,便捷開展雙向轉診、遠程醫(yī)療等服務。實施“互聯(lián)網+健康扶貧”應用試點項目并逐步推廣,為貧困人口提供全方位全周期的衛(wèi)生健康服務

(二)部分省份出臺的細化文件

互聯(lián)網+遠程醫(yī)療發(fā)展的先進省份也陸續(xù)出臺了一些政策保障新醫(yī)療模式的發(fā)展，充分釋放政策紅利，持續(xù)激發(fā)“互聯(lián)網+遠程醫(yī)療”創(chuàng)新發(fā)展的活力。2015年7月貴州省衛(wèi)計委印發(fā)《貴州省醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務實施管理辦法(試行)》，規(guī)范了貴州省遠程醫(yī)療行業(yè)各個方面的管理。2016年12月貴州省人民政府辦公廳印發(fā)《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》(黔府辦發(fā)〔2016〕51號),提出要大力發(fā)展遠程醫(yī)療，推動二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像會診、遠程心電診斷等服務，完善“全天候全覆蓋”。2017年9月貴州省人民政府辦公廳印發(fā)《貴州省推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展實施方案》(黔府辦函〔2017〕166號)，提出要大力推進面向基層的遠程醫(yī)療服務體系建設，建立并完善全省統(tǒng)一的四級會診網絡，各種醫(yī)聯(lián)體內的遠程會診實現(xiàn)全覆蓋。2018年9月貴州省衛(wèi)生計生委印發(fā)《貴州省遠程醫(yī)療服務管理辦法實施細則(試行)》(黔衛(wèi)計委〔2018〕22號)，規(guī)范和提升貴州省遠程醫(yī)療服務的管理能力和水平。

在互聯(lián)網+遠程醫(yī)療方面，安徽省借助互聯(lián)網等前沿技術，積極構建區(qū)域影像系統(tǒng)，并在遠程醫(yī)療建設、影像數(shù)據(jù)互聯(lián)互通方面有了一定的成效。2015年2月安徽省人民政府發(fā)布《關于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》(皖政〔2015〕16號)，提出要大力發(fā)展遠程醫(yī)療，充分利用遠程醫(yī)療等信息化手段，建立省級危重疾病會診系統(tǒng)，建立市、縣區(qū)域遠程影像、檢查檢驗等系統(tǒng)。2017年4月安徽省衛(wèi)計委出臺《關于同意成立安徽省醫(yī)學影像專業(yè)醫(yī)療聯(lián)合體的批復》(皖衛(wèi)批〔2017〕21號)，同意建立安徽省醫(yī)學影像專業(yè)醫(yī)療聯(lián)合體，借助互聯(lián)網等前沿技術，積極推進安徽省醫(yī)療影像云建設，逐步實現(xiàn)全省醫(yī)學影像數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。2017年12月安徽省衛(wèi)計委出臺了《關于進一步推進安徽省醫(yī)學影像云中心聯(lián)網建設工作的通知》(衛(wèi)規(guī)劃秘〔2017〕582號)，進一步推動安徽省醫(yī)學影像云聯(lián)網建設，實現(xiàn)資源共享。2018年9月安徽省人民政府辦公廳出臺了《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展實施的意見》(皖政辦〔2018〕39號)，推進實施健康中國戰(zhàn)略，提升安徽省醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，建立便捷普惠的“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”服務體系。

這些地方政策文件的出臺，促進了貴州省和安徽省的健康扶貧工作，可持續(xù)脫貧效果凸顯。

(三)依據(jù)互聯(lián)網+遠程醫(yī)療理念，探索富有特色的醫(yī)療新模式

貴州省、安徽省等省份根據(jù)《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，以互聯(lián)網+為新理念，探索總結特色醫(yī)療模式，以遠程醫(yī)療為抓手，積極實施健康中國發(fā)展方略，探索全面提升基層衛(wèi)生服務能力和引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的新路徑。

貴州省以遠程醫(yī)療為抓手，依托貴州大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，充分激發(fā)信息化高效便捷、資源共享的新動能，打破傳統(tǒng)醫(yī)療模式，強力推進遠程醫(yī)療服務體系全覆蓋，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，使得遠程醫(yī)療體系縱向貫通、橫向互通。貴州省“一網絡、一平臺、一樞紐”的遠程醫(yī)療技術架構已經形成，并外聯(lián)發(fā)達省市優(yōu)質醫(yī)療資源的遠程醫(yī)療服務網絡，建成“扁平化、零距離”的公立醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務體系，拓展大數(shù)據(jù)惠民新渠道，推動健康醫(yī)療共享開放[14-15]。安徽省根據(jù)自身醫(yī)療資源特色，以影像云為抓手，構建醫(yī)療影像云存儲硬件和軟件平臺、遠程診療平臺，建設安全、穩(wěn)定、可靠的影像數(shù)據(jù)專網，并逐步搭建影像診斷、心電診斷、病理診斷、臨床檢驗和遠程診療的云平臺模式。構建的醫(yī)學影像遠程診療平臺，已經有了實踐的經驗，得到了眾多醫(yī)院專家團隊的支持，市縣級醫(yī)院也積極接入醫(yī)學影像云，如阜陽市出臺《關于聯(lián)網接入安徽省醫(yī)學影像云中心的通知》(衛(wèi)信息函〔2017〕491號)，助力發(fā)展地方特色遠程醫(yī)療?！爸轻t(yī)助理”人工智能輔助遠程診療系統(tǒng)也開始在安徽部分縣市試點，輔助基層全科醫(yī)生診療工作，對病情進行跟蹤和健康管理，不斷完善健康檔案等醫(yī)療大數(shù)據(jù)。

(四)多方參與，推廣PPP模式

互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的推廣需要政府、社會和醫(yī)院的共同參與，從而建立新型醫(yī)療模式，助力健康扶貧工作。首先要確定政府的主導地位，這是遠程醫(yī)療發(fā)展的保障。其次由于遠程醫(yī)療前期投入資金巨大，可以融合社會資金，緩解政府財政的壓力。再次充分發(fā)揮市場機制的自我調節(jié)作用，使市場主體在市場體系中發(fā)揮其優(yōu)勢。最后采取“線上為主，線下為輔”的醫(yī)療方式，達到數(shù)據(jù)資源聯(lián)通共享，彌補基層醫(yī)療專業(yè)人員的缺口。

2017年貴州省政府辦公廳下發(fā)的《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的實施意見》中提出為落實資金，在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎工程建設中推廣運用政府和社會資本合作的PPP模式，如貴州朗瑪公司參與醫(yī)院改制與增資，搭建互聯(lián)網醫(yī)院，開展互聯(lián)網+遠程醫(yī)療[16]。安徽省人民政府在《關于印發(fā)安徽省“十三五”信息化發(fā)展規(guī)劃的通知》(皖政〔2017〕86號)中積極推進遠程醫(yī)療，探索PPP模式，把以遠程醫(yī)療為依托的影像云新型醫(yī)療的發(fā)展模式定位為“政府主導，企業(yè)和專家參與，市場化運營”，改變了過去政府單一的財政投資運營方式，充分調動社會資本和行業(yè)資源參與建設，發(fā)揮市場機制的自我調節(jié)作用，進行PPP模式創(chuàng)新，使政府與社會團體成為合作伙伴，利益共享和相互承擔風險[17]，這既符合運行機制的經濟規(guī)律，又秉持了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性[13]。

三、互聯(lián)網+遠程醫(yī)療發(fā)展中存在的問題

目前互聯(lián)網行業(yè)正在向醫(yī)療行業(yè)滲透，互聯(lián)網+遠程醫(yī)療模式有利于貧困地區(qū)的健康發(fā)展，但是貧困地區(qū)相對落后的醫(yī)療條件成為制約互聯(lián)網醫(yī)療快速發(fā)展以及轉變傳統(tǒng)醫(yī)療模式的最大瓶頸?；ヂ?lián)網+遠程醫(yī)療發(fā)展中還存在著一些問題，主要體現(xiàn)在四個方面：

(一)相關政策法律法規(guī)不完善

我國現(xiàn)有遠程醫(yī)療行業(yè)的運行不夠規(guī)范，缺乏行業(yè)監(jiān)管，雖然部分省份出臺了遠程醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，但是未得到推廣并且實施情況不理想。主要表現(xiàn)在：(1)對互聯(lián)網醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛問題、醫(yī)療問題還不能做到有法可依、有法必依[18]。(2)行政監(jiān)管部門尚未對申請遠程醫(yī)療的機構和提供遠程醫(yī)療的平臺制定明確細致的規(guī)定，容易產生糾紛。(3)相關部門尚未制定醫(yī)療人員準入制度，造成醫(yī)療行業(yè)人員資質審核不規(guī)范，部分醫(yī)療人員未能依法執(zhí)業(yè)。(4)互聯(lián)網+遠程醫(yī)療中醫(yī)生存在多點執(zhí)業(yè)的問題，從形式上看，遠程診斷屬于跨醫(yī)療機構的多點執(zhí)業(yè)，這是否符合國家法律法規(guī)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)場所的規(guī)定還值得商榷[19]。

(二)對患者在遠程醫(yī)療費用方面的扶助還未形成，國家還未制定統(tǒng)一的支付辦法和支付標準

目前所構建的遠程醫(yī)療平臺，支付結算方式多是網上付款，但沒有建立統(tǒng)一標準的支付平臺。遠程醫(yī)療所產生的費用還沒有完全納入醫(yī)保報銷范圍，在創(chuàng)新醫(yī)療模式下涵蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”的局面還未形成，貧困群眾的獲得感較低，阻礙互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的發(fā)展。

(三)政策所推行的遠程醫(yī)療，對群眾的引導效果有限，個人層面的接受度不高

這主要由兩方面原因引起：(1)數(shù)字化信息充斥著大量無效和干擾信息，導致群眾對網絡活動的不信任和排斥，他們擔心網絡監(jiān)管不利，信息泄露，信息安全沒有保障[20]。(2)病人就醫(yī)行為多受傳統(tǒng)思維影響，缺乏互聯(lián)網思維，病人擔心問診結果的準確性，十分強調醫(yī)患之間的面對面查體[21]，對于運用互聯(lián)網就醫(yī)還處于被動狀態(tài)。這些都導致群眾對遠程醫(yī)療的接受度低，新型醫(yī)療模式發(fā)展緩慢。

(四)政策中所推行的PPP模式，執(zhí)行情況欠佳

企業(yè)的資金保障不足，難以盈利，無法保障遠程醫(yī)療平臺的可持續(xù)發(fā)展，存在互聯(lián)網創(chuàng)新醫(yī)療服務投入與產出之間不平衡的問題。(1)就醫(yī)療平臺而言，平臺上的產品有限，產品同質化程度較高[11]，無法吸引患者進行選擇。(2)企業(yè)搭建的互聯(lián)網平臺，缺乏可靠的推廣主體，很多未與三級醫(yī)院合作，未依托大型醫(yī)院進行宣傳和推廣，缺乏使群眾信任的基礎。(3)與社會企業(yè)合作構建的APP前期投入高，建成之后多依靠風險融資、網絡流量支撐平臺的運營[11]，無法保障可持續(xù)發(fā)展。

四、深度貧困地區(qū)發(fā)展互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的戰(zhàn)略路徑

針對前文分析中所發(fā)現(xiàn)的問題，本文從以下幾個方面提出推動深度貧困地區(qū)健康扶貧的戰(zhàn)略路徑。

(一)制定遠程醫(yī)療發(fā)展中長期規(guī)劃，挖掘地方特色醫(yī)療資源

互聯(lián)網+遠程醫(yī)療快速發(fā)展需要有明確的中長期規(guī)劃，雖然國家及一些省份已經出臺相關政策，但未根據(jù)地方的特色醫(yī)療資源來制定規(guī)劃。首先要以政府為主導，以國家政策為指導，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療特色資源提出發(fā)展方向，逐步完善基礎設施，這是推進健康扶貧工作的重要保障。其次，結合深度貧困地區(qū)的網絡應用和特色醫(yī)療資源，發(fā)展具有當?shù)靥厣倪h程醫(yī)療服務?？梢詫W習遠程醫(yī)療先進省份如安徽省，從建立健全影像云基礎設施開始，開展以影像云為依托的遠程醫(yī)療。最后，理順了運營機制之后，構建互聯(lián)網+遠程醫(yī)療云系統(tǒng)，發(fā)展具有地方特色的遠程醫(yī)療。

(二)政府出臺運營模式的導向政策，鼓勵社會力量參與遠程醫(yī)療建設

政府應積極出臺運營模式的導向政策，建設“政府主導，企業(yè)和專家參與，市場化運營”的長效發(fā)展模式，構建多元化的新型醫(yī)療模式。財政部發(fā)布的《政府和社會資本合作模式操作指南(試行)的通知》(財金〔2014〕113號)等一些文件為PPP模式提供了指導，另外貴州、安徽等省出臺的一些政策涉及PPP運營模式，可以為其他深度貧困地區(qū)提供借鑒。堅持創(chuàng)新遠程醫(yī)療PPP模式，完善政府與社會資本利益共享和風險共擔機制，構建多渠道遠程醫(yī)療資源動員機制。在加大政府財政投入的同時，充分調動和利用社會資本和行業(yè)資源參與建設，實現(xiàn)遠程醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展和良性循環(huán)。

(三)激發(fā)醫(yī)師責任感，制定醫(yī)療人員準入制度和各方激勵機制

激發(fā)醫(yī)師責任感對互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的順利發(fā)展有重要的意義。應該及時建立遠程醫(yī)療運行制度，完善“線上”醫(yī)療人員準入制度，同時保障“線上”診斷的準確性和互聯(lián)網平臺運行的順暢性。制定醫(yī)師線上執(zhí)業(yè)和醫(yī)院申請在線服務診療的準則，建立專科醫(yī)聯(lián)體，推動專科醫(yī)生培訓[13]。明確醫(yī)聯(lián)體中上級醫(yī)院對基層醫(yī)技人員的責任并量化指標及標準，保護遠程醫(yī)療機構和患者之間的權益。注重績效管理對醫(yī)師的激勵，制定相關激勵政策，包括經濟補貼類和非經濟類激勵，既能有效調動各方的積極性，充分發(fā)揮遠程醫(yī)療服務的作用，也能保障互聯(lián)網+遠程醫(yī)療平臺的高效可持續(xù)運轉。明確各方的執(zhí)業(yè)標準，制定分級分類的利益分配機制，可以激發(fā)醫(yī)師的責任感。

(四)立足保障民生，健全財政補助政策，推進統(tǒng)一的支付標準

支付標準的建立要以深度貧困地區(qū)人民的利益為導向，制定補償型政策，不斷改進地方補助政策，促進遠程醫(yī)療的長遠發(fā)展，多舉措并進。一是就醫(yī)院方面來說，以服務項目付費為標準，可借鑒遠程醫(yī)療醫(yī)保支付的貴州經驗，確定項目數(shù)量和價格標準。根據(jù)《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012版)》規(guī)定，遠程醫(yī)療服務項目主要有四項，在后期又添加了遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程檢驗診斷和遠程病理診斷[16]。另外也可使用按病種分組付費模式，主要根據(jù)患者年齡、會診情況、治療方式、疾病嚴重程度、并發(fā)癥以及療效等多種因素進行分組付費[22]。二是就患者保險來說，基本醫(yī)療保險可與商業(yè)保險相結合，打通基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險之間的壁壘，結合遠程醫(yī)療服務項目，打破互聯(lián)網醫(yī)療支付障礙。三是健全現(xiàn)有的財政補助政策，可以根據(jù)患者支付問題和需求，制定相應的地方補助政策，結合貴州的開創(chuàng)性實踐，將遠程醫(yī)療服務項目價格標準納入基本醫(yī)保報銷范圍，逐步完善并統(tǒng)一支付標準。

(五)強化安全監(jiān)管體系，推動創(chuàng)新型醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展

互聯(lián)網+遠程醫(yī)療所依托的平臺是互聯(lián)網，平臺安全監(jiān)管不容忽視，遠程醫(yī)療平臺的監(jiān)管體系主要包括信息安全、醫(yī)療安全、醫(yī)師責任和醫(yī)療質量四個方面。首先，信息安全監(jiān)管是信息化建設必不可少的措施，2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺的《“十三五”全國人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2017〕6號)，提出加強數(shù)據(jù)存儲清洗、安全隱私保護等關鍵技術攻關，保障信息安全，加強技術運用，提高患者對創(chuàng)新型醫(yī)療的信任度，防止出現(xiàn)信息泄露等問題。其次，對于醫(yī)療安全的監(jiān)管，主要防止過度醫(yī)療，要精確診斷，精準用藥。再次，對醫(yī)師的監(jiān)管也不可或缺，防止出現(xiàn)超出醫(yī)師責任范圍的事情發(fā)生，明確醫(yī)師職責，防范醫(yī)療事故。最后是對醫(yī)療質量的監(jiān)管，高質量的醫(yī)療服務可以提高患者和醫(yī)院對遠程醫(yī)療的信任度，促進新型醫(yī)療服務的發(fā)展，助力深度貧困地區(qū)的健康扶貧。多方安全監(jiān)管，要明確監(jiān)管主體的責任，達到創(chuàng)新醫(yī)療效果的最大化，醫(yī)師診斷效率的最優(yōu)化。