李靜　郭磊　王坤

【關(guān)鍵詞】 無色素性黑色素瘤;鼻腔;鼻竇;鼻內(nèi)鏡

惡性黑色素瘤是由黑色素細胞異常分裂增殖而成的一類少見惡性腫瘤， 主要分布于皮膚、眼、黏膜表面和神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)生于鼻腔黏膜的黑色素瘤頗為罕見， 約為鼻腔原發(fā)性惡性腫瘤的0.57%[1]。而原發(fā)性、無色素性黏膜性黑色素瘤更為少見， 約為鼻腔黑色素瘤的13%～18%[2]。本科近日收治1例

鼻腔無色素性惡性黑色素瘤患者， 并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 86歲， 因“左側(cè)鼻腔反復(fù)出血， 伴鼻塞1個月”于2018年12月25日入院。患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血， 血流呈點滴狀， 自行壓迫、填塞后血止。之后反復(fù)鼻出血， 伴有漸進性鼻塞， 時有左側(cè)面頰部及頭痛。?？茩z查：左側(cè)中鼻道可見淡紅色新生物， 表面粗糙顆粒狀并有褐色粘涕附著。鼻竇CT：左鼻腔、上頜竇密度增高影， 無明顯骨質(zhì)破壞， 見圖1。既往史：高血壓、糖尿病20余年， 相關(guān)指標控制較理想。

患者行全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)：術(shù)中0°鼻內(nèi)鏡檢查見淡紅色新生物基底部位于鉤突及篩泡位置， 見圖2。阻塞上頜竇自然開口， 并有大塊組織垂向后鼻孔。將腫物完整切除， 見腫物較軟脆， 鉗夾易碎并出血。切除左側(cè)鉤突、咬除篩泡， 切除前組篩竇， 開放并擴大上頜竇口， 見上頜竇腔內(nèi)黏膜光滑， 大量棕褐色陳舊性血性分泌物潴留， 徹底清除異常分泌物， 手術(shù)創(chuàng)面電刀散在點狀燒灼， 大量生理鹽水沖洗術(shù)腔。常規(guī)以明膠海綿、膨脹海綿填塞術(shù)腔， 術(shù)后抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d， 抽除鼻腔填塞敷料， 使引流通暢。每天用生理鹽水鼻腔沖洗， 至患者出院。

術(shù)后病理：鼻腔無色素性惡性黑色素瘤， 見圖3。術(shù)后每2周鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次， 左側(cè)篩、上頜竇引流通暢， 竇腔內(nèi)黏膜光滑， 未見明顯復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

惡性黑色素瘤的發(fā)病機制還不清楚， 可能與酪氨酸酶活性下降或黑素運輸障礙等因素有關(guān)。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關(guān)[3]。臨床上常見于60～70歲， 無明顯性別差異。惡性黑色素瘤是來源于表皮和真皮交界處黑素細胞的惡性腫瘤， 臨床上主要分為4個亞型：淺表擴散型黑色素瘤、結(jié)節(jié)型黑色素瘤、惡性雀斑樣痣素瘤和肢端雀斑樣黑素瘤。

原發(fā)于鼻腔鼻竇的惡性黑色瘤在目前文獻中尚未見系統(tǒng)的研究報道。鼻腔惡性黑色素瘤， 可能源自呼吸上皮的鱗狀化生或基底細胞惡變形成， 也可能源自胚胎早期外胚層凹陷形成鼻腔時殘留的黑色素細胞惡變而成， 也有人認為來自鼻腔黏膜的斑痣。最常見的發(fā)生部位是鼻中隔， 其他常見部位是鼻甲、鼻腔外側(cè)壁等[4]。惡性黑色素瘤根據(jù)瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素瘤的量分為色素性和無色素性。無色素性惡性黑色素瘤發(fā)生部位廣泛， 除皮膚外， 也可發(fā)生于黏膜如消化道及呼吸道， 可發(fā)生于鱗狀上皮黏膜， 也可發(fā)生于腺上皮黏膜如空腸。無色素性惡性黑色素瘤具有多種多樣的組織學類型、細胞形態(tài)及間質(zhì)變化， 應(yīng)注意與下述腫瘤相鑒別：低分化癌、大細胞癌及化生性癌、多種類型的肉瘤以及多種類型的小細胞性惡性腫瘤等。無色素性惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)多樣， 可為疾病的原發(fā)灶， 也可為黑色素瘤的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶， 無特異性。腫瘤可表現(xiàn)為膚色或粉紅色斑片、丘疹、結(jié)節(jié)或無痛性潰瘍等， 呈單個或簇集分布， 部分皮損表面有結(jié)痂或少許鱗屑附著， 生長迅速， 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。

鼻腔鼻竇黑色素瘤多為單側(cè)發(fā)病， 呈現(xiàn)不規(guī)則軟組織團塊， 易向周圍侵犯[6]。鼻內(nèi)鏡下腫物也因黑色素量的不同呈現(xiàn)自黑色至暗紅色不同的顏色， 而無色素和含微量黑色素者可表現(xiàn)為淡紅色腫塊（與本例患者表現(xiàn)相符）， 但質(zhì)脆和易出血為共同特征[7]。早期表現(xiàn)多為單側(cè)涕中帶血或鼻出血， 伴有鼻塞等癥狀， 且普通鼻竇CT等影像學檢查無特異性表現(xiàn)， 臨床易誤診、漏診、延誤治療。本病確診主要依靠病理檢查， 一般不主張術(shù)前活檢， 以避免局部有創(chuàng)操作導(dǎo)致腫瘤細胞播散。由于無色素性惡性黑色素瘤形態(tài)變化多樣， 瘤細胞內(nèi)無黑色素， 易誤診為肉瘤、淋巴瘤或一般炎性病變， 確診需借助免疫組化。S-100、Melan-A及HMB-45陽性是診斷黑色素瘤的“金標準”。 而且近年來， 一般公認HMB-45[8]具有較好的特異性和敏感性， 文獻報道其敏感性為96.8%～100.0%， 是惡性黑色素瘤特異性抗體， 其陽性表達對本病特別是無色素性黑色素瘤有特異性診斷價值。雖HMB-45具有特異性卻不是100%陽性， 所以若為陰性， 應(yīng)結(jié)合Vimentin標記結(jié)果綜合分析。Vimentin、Ki67陽性有助于明確診斷。該患者Melan-A、HMB-45、Vimentin均為（+++）、Ki67陽性30%。

由于腫瘤組織學惡性程度高， 侵襲力強， 且鼻腔鼻竇黏膜淋巴血管網(wǎng)密集豐富， 易早期播散和轉(zhuǎn)移， 故預(yù)后較差。惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見， 一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移， 血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛， 最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～5%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)病灶， 可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽。目前手術(shù)根治性切除原發(fā)腫瘤是鼻腔黏膜惡性黑色素瘤的首選治療方法， 可以達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀的目的。但由于鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 難以保證足夠的安全邊界， 這也是影響預(yù)后的首要因素[9， 10]。該患者高齡、基礎(chǔ)疾病較多， 應(yīng)根據(jù)患者家屬意愿， 未加用放、化療以及干擾素治療， 力爭定期隨訪、復(fù)查， 對局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移灶能早發(fā)現(xiàn)、早治療， 提高患者生存率。

參考文獻

[1] 鄭明奮， 黃建男， 劉華盛， 等. 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤22例診療分析. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2015， 21（1）：24-27.

[2] 王瑩， 關(guān)兵， 徐麗， 等. 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤23例臨床分析. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014， 28（20）：1559-1561.

[3] 鄧元， 張學斌， 張群嶺. 鼻腔惡性黑色素瘤18例臨床病理分析. 診斷病理學雜志， 2006， 13（4）：257-259.

[4] 李晉云， 王燕， 易曉佳， 等. 鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床病例分析. 云南醫(yī)藥， 2009， 30（2）：219-221.

[5] 廖文德. 無色素性惡性黑色素瘤2例報道并文獻復(fù)習. 當代醫(yī)學， 2009， 15（22）：44-45.

[6] 黃建濤， 曾俊杰， 韓再德， 等. 無色素性鼻腔黑色素瘤的磁共振成像診斷. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2015， 25（20）：108-110.

[7] 顧慧， 徐文貴. 不同影像學檢查在診斷惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中的價值比較. 中國實驗診斷學， 2014， 18（1）：72-76.

[8] 方耀云， 黃德亮， 謝翠華， 等. 診治4例鼻腔惡性黑色素瘤的體會. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 1994， 8（3）：164-165.

[9] 于煥新， 盧醒， 劉剛. 鼻粘膜惡性黑色素瘤綜合治療的預(yù)后分析. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（16）：1308-1311.

[10] 林宜玲， 聶國輝， 蘇永進， 等. 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤臨床研究進展. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2013， 19（5）：471-474.

[收稿日期：2019-02-13]