趙錦輝

目前，北京市醫(yī)療項目價格體系經(jīng)歷了兩次較大范圍改革調(diào)整，一次是2017年4月8日，調(diào)整了護理費、床位費以及放射類大型設(shè)備檢查價格等435項醫(yī)療項目價格;另一次是今年6月15日，調(diào)整了病理、檢驗、精神、康復和中醫(yī)等1615項醫(yī)療項目價格，以及5006項手術(shù)類醫(yī)療項目價格。這兩次集中調(diào)整，充分體現(xiàn)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)[2015]38號）中提出的，要建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制。破除以藥補醫(yī)機制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，理順醫(yī)療服務(wù)價格，落實政府投入責任。兩次改革的主旨均是降低大型設(shè)備檢查醫(yī)療項目價格，同時提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)內(nèi)容的護理費、麻醉費和手術(shù)費等項目價格。醫(yī)院為保證改革內(nèi)容能夠順利實施，需要投入大量人力進行改革前的準備工作。包括政策的解讀、人員培訓、系統(tǒng)改造，數(shù)據(jù)接入等等環(huán)節(jié)。

一、 政策解讀

北京市從2017年4月8日改革起，已經(jīng)開始部分執(zhí)行2012版全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，全國規(guī)范中的條目均包括了項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、計價說明和備注等內(nèi)容。其中項目內(nèi)涵是該項目的操作步驟和方法，通過項目內(nèi)涵可明確此條目實施的操作是什么;除外內(nèi)容是該項目操作過程中涉及和使用到的可單獨收費的衛(wèi)生材料或器械;計價單位和計價說明都是針對醫(yī)療項目單位的規(guī)定，如改革前磁共振的計價單位是“人次”，改革后由于細化了檢查部位，所以計價單位變?yōu)椤按巍?備注是對各類特殊情況的解釋和說明。

1.醫(yī)務(wù)人員解讀。醫(yī)務(wù)人員對于項目內(nèi)涵的解讀至關(guān)重要。北京地區(qū)的這兩次大規(guī)模改革，都涉及到新舊醫(yī)療項目不一一對應(yīng)情況。通過醫(yī)務(wù)人員的解讀，可將新舊項目進行明確對接。如磁共振檢查，改革前不區(qū)分檢查部位和方法，僅一條項目內(nèi)容。改革后細分了43項部位，如顱腦磁共振、鞍區(qū)磁共振、盆腔磁共振和前列腺磁共振等，同期區(qū)分了大小部位和普通檢查與增強檢查。通過醫(yī)務(wù)人員明確解讀內(nèi)涵，才能保證新項目實施后醫(yī)囑準確開立和檢查進行，做好新舊銜接工作。如今年6月15日開始執(zhí)行的改革內(nèi)容中，對原有的全麻項目，變更為全身麻醉，項目內(nèi)涵中包括了全程連續(xù)觀察各項生命體征，所以原有的血壓、呼吸等基本體征監(jiān)測則不再單獨收費。同時全身麻醉系列里增加了支氣管內(nèi)麻醉和肺灌洗麻醉等新項目內(nèi)容，這些較專業(yè)化的內(nèi)容均需醫(yī)務(wù)人員仔細進行解讀后實施。

2.物價人員解讀。物價人員對于政策的解讀偏重于計價說明和備注等隱含內(nèi)容的解讀。還以全身麻醉項目為例，該項目計價單位為2小時，價格633元，同時在計價說明中注明“麻醉2小時后，每增加1小時加收不超過50%”。物價人員需要對此類標準進行仔細解讀，同時制定出衍生的物價條目，即：每增加1小時加收的最高價格316.5元作為文件價格的輔助條目維護到系統(tǒng)中。還需物價人員進行解讀的是，需明確2.5小時如何收費、3.5小時如何收費已經(jīng)麻醉開始和結(jié)束的時間等等細節(jié)問題。這些情況靠醫(yī)務(wù)人員通過項目內(nèi)涵和備注等內(nèi)容去理解，容易出現(xiàn)歧義，導致各醫(yī)院執(zhí)行文件內(nèi)容不一致的情況發(fā)生。應(yīng)當由物價人員積極與業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院溝通達成明確意見，針對歧義較大的項目，向價格文件制定部門直接征詢準確解釋，保證文件內(nèi)容的統(tǒng)一和準確落實。

二、業(yè)務(wù)培訓

北京市近兩次醫(yī)療價格綜合改革，項目數(shù)量龐大、新舊內(nèi)容變動明顯。2017年4月的“取消藥品加成綜合改革”中變動的醫(yī)療項目價格數(shù)量是435項，2019年6月的“醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革”中變動的醫(yī)療項目價格數(shù)量是6621項，其中病理、檢驗等1615項，手術(shù)類5006項。如此大量的改革內(nèi)容，必須對醫(yī)院內(nèi)各級醫(yī)療人員進行全方位的培訓，這樣才能保證在改革后各類新項目順利執(zhí)行，醫(yī)院業(yè)務(wù)得以正常運轉(zhuǎn)。

1.院級業(yè)務(wù)培訓。由于價格項目調(diào)整內(nèi)容較多且涉及各個臨床科室，培訓時需先對整體改革內(nèi)容進行分塊處理。在院級層面，按照改革內(nèi)容涉及的科室內(nèi)容進行培訓，如病理和檢驗類項目，側(cè)重于臨床中開立化驗和送病理檢驗較多的科室，可由病理科和檢驗科先行學習，然后再組織相關(guān)開單科室業(yè)務(wù)骨干進行培訓。具體內(nèi)容應(yīng)包括新舊名稱的變化情況，新項目中包括哪些明細類別，何種適應(yīng)癥應(yīng)開立哪種具體檢查項目等。院級培訓的時間要靠前，不能等到臨近改革才進行，因為針對各科室業(yè)務(wù)骨干的培訓需進行多次，同時聽取科室人員反饋，再培訓再反饋，共同加深對新改革內(nèi)容明細內(nèi)涵的理解。還要留出充足時間給科室負責人或業(yè)務(wù)骨干對科室全體人員的培訓時間。

2.科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓。為保證改革內(nèi)容的順利實施運行，需對臨床科室所有涉及到改革項目的醫(yī)務(wù)人員進行新業(yè)務(wù)培訓。在組織院級培訓的過程中，各科室已經(jīng)培養(yǎng)出了業(yè)務(wù)骨干“小先生”，充分發(fā)揮這部分人員的作用，做到全員培訓，全員掌握?？梢岳枚喾N培訓形式，如科會，交班會等科內(nèi)形式，也可以采用院內(nèi)發(fā)放培訓資料科內(nèi)自測等形式，總之需保證全員掌握。

三、信息工程改造

不管是2017年的435項改革內(nèi)容還是今年的6621項改革內(nèi)容，如果不用信息化手段進行系統(tǒng)維護，其工作量都是較難完成的，而且維護到系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)準確性也難以保證百分之百準確。新舊醫(yī)療項目價格調(diào)整，各醫(yī)院大部分采用兩種方法來完成：一種是建立獨立的臨時庫，所有新項目在臨時庫內(nèi)運行，待到達改革時點時切換為正式庫;另一種是在正常庫內(nèi)新增各類新項目，設(shè)定改革時點為啟用時間，同時將廢止項目設(shè)定停用時間。

1.信息系統(tǒng)安全。信息系統(tǒng)的改造必須保證在信息系統(tǒng)安全的情況下進行，無論采用哪種信息改造方式，都要進行平穩(wěn)切換。所以，利于信息系統(tǒng)進行新項目維護，一定要進行各類測試和演練，以保證系統(tǒng)安全平穩(wěn)。新項目價格導入系統(tǒng)后，需利于獨立環(huán)境，對導入項目和停止項目進行開立測試，若有充足時間，可將全部項目逐一開立，查看是否能夠完成正常業(yè)務(wù)的全部流程，如醫(yī)囑的生成、收費記錄的生成、發(fā)票匯總的打印等等環(huán)節(jié);整體數(shù)據(jù)導入完成后，需從患者掛號開始逐一進行測試，逐一發(fā)現(xiàn)問題。系統(tǒng)安全測試還應(yīng)包括網(wǎng)絡(luò)無法正常運行時，單機版啟用的測試，以防在極其特殊的情況發(fā)生時能夠做到保證醫(yī)療業(yè)務(wù)基本運行。

2.信息數(shù)據(jù)導入。在數(shù)據(jù)量偏大時，盡量采用信息化手段導入數(shù)據(jù)。由于各醫(yī)院信息系統(tǒng)基本是自行開發(fā)的，所以需要根據(jù)系統(tǒng)的需求格式，對新項目格式進行整理后導入?；景ㄈ缦伦侄危横t(yī)院系統(tǒng)的項目編碼、標準醫(yī)療項目編碼、標準醫(yī)療項目名稱、單位、價格等。還包括部分輔助字段內(nèi)容，如文件號、執(zhí)行科室、是否立即執(zhí)行等等。信息化導入的優(yōu)點是準確度高、節(jié)省大量人工、耗費時間短等，缺點是需要前期進行詳細設(shè)計和明確各步驟工作內(nèi)容，另外還無法展現(xiàn)工作總體進度，比如導入5000條數(shù)據(jù)，手工輸入可隨時報告執(zhí)行了進度的多少，但數(shù)據(jù)導入的前期數(shù)據(jù)整理工作能占到進度的絕大部分。

四、改革后監(jiān)測

經(jīng)過仔細的文件政策解讀，也開展了各級各類醫(yī)務(wù)人員的新業(yè)務(wù)培訓工作后，在改革實施后，依然會出現(xiàn)各類業(yè)務(wù)不熟悉的情況發(fā)生。需提前安排各科室業(yè)務(wù)骨干人員在改革當日進行崗位值守，及時解決科室出現(xiàn)的新舊銜接問題。在進行了各類信息導入和維護工作后，在改革實施后，也有可能出現(xiàn)各類細節(jié)問題導致醫(yī)療工作無法順暢運行，如執(zhí)行科室維護問題、是否開單后立即執(zhí)行問題、已經(jīng)檢驗類化驗項目標本的條碼傳輸問題等等。這些細節(jié)情況都會在改革之后集中顯現(xiàn)，且也是無法完全避免的情況，因為醫(yī)療項目價格條目眾多，維護內(nèi)容眾多，而且系統(tǒng)內(nèi)各個勾稽關(guān)系復雜，所以只能盡可能保證考慮到的問題在改革前全部解決，改革后對問題及時發(fā)現(xiàn)及時解決。

（作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）