楊彬　聶晨

【摘要】 目的 分析累及小腦后下動脈（PICA）椎動脈夾層動脈瘤的血管內(nèi)介入治療效果。方法 5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 對其實施血管內(nèi)介入治療。觀察其治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 隨訪24個月， 5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 對其開展介入治療， 效果理想。有2例患者出現(xiàn)頭暈情況， 根據(jù)實際情況進(jìn)行相關(guān)治療， 已改善。結(jié)論 對累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者選擇雙向雙導(dǎo)管技術(shù)與小腦后下動脈椎動脈支架置入治療安全性高， 可對小腦后下動脈起到保護(hù)作用， 臨床價值高。

【關(guān)鍵詞】 小腦后下動脈;椎動脈夾層動脈瘤;血管內(nèi)介入治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.26.009

椎動脈夾層動脈瘤是目前臨床上極為少見的一種疾病， 這種疾病的發(fā)病率低。椎動脈夾層動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈疾病， 若不開展正確、合理治療會造成患者腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干受壓， 隨時有生命危險。目前， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法對椎動脈夾層動脈瘤的病理基礎(chǔ)和形成機(jī)制給出明確的判斷， 椎動脈夾層動脈瘤的特殊性不適用于臨床常用的動脈瘤的介入彈簧圈栓塞術(shù)和針對瘤頸外科開顱夾閉術(shù)。此前臨床針對治療椎動脈夾層動脈瘤的方法中， 大體可分為介入血管重建術(shù)、介入動脈瘤孤立術(shù)、外科動脈瘤孤立術(shù)， 其中由于外科動脈瘤孤立術(shù)需要開顱， 手術(shù)難度大且易產(chǎn)生后遺癥， 而血管重建術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)， 且難度較小， 因此在臨床治療椎動脈夾層動脈瘤疾病中較為廣泛應(yīng)用[1]。累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤治療難度高， 無法保證小腦后下動脈的血供正常， 本文選取5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 應(yīng)用血管內(nèi)介入治療， 觀察其治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年4月～2016年4月收治的5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象， 其中男2例， 女3例， 年齡43～59歲;患者出現(xiàn)不同程度頭暈、頭疼等不適癥狀。手術(shù)治療前連續(xù)服用3 d雙聯(lián)抗血小板聚集藥物， 手術(shù)完成后半年繼續(xù)服用該藥物， 每半年復(fù)查1次， 進(jìn)行24個月的隨訪。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)前評估 5例患者均通過全腦數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）檢查進(jìn)行確診。臨床癥狀表現(xiàn)為血管梭形不同程度的擴(kuò)張， 并且近端的血管有狹窄情況。手術(shù)前， 對患者實施雙側(cè)椎動脈選擇性造影檢查， 評價其血流情況， 若患側(cè)椎動脈或健側(cè)椎動脈出現(xiàn)供血不足情況可進(jìn)行椎動脈夾層動脈瘤孤立術(shù)。如果受累的小腦后下動脈在夾層動脈瘤較遠(yuǎn)的位置可使用小腦后下動脈椎動脈逆行支架置入;如果受累的小腦后下動脈在夾層動脈瘤較近的位置可使用小腦后下動脈椎動脈順行支架置入;若無法應(yīng)用小腦后下動脈， 則使用雙向雙導(dǎo)管技術(shù)對小腦后下動脈實施保護(hù)。

1. 3 方法 1例使用椎動脈逆行支架置入治療， 2例使用椎動脈順行支架置入治療， 2例使用雙向雙導(dǎo)管技術(shù)治療。具體方法如下。

1. 3. 1 雙向雙導(dǎo)管技術(shù) 導(dǎo)管通過患側(cè)和健側(cè)分別置入到椎動脈送入夾層動脈瘤內(nèi)， 先逆行導(dǎo)管置入一枚彈簧圈成框， 推送時確保其穩(wěn)定性， 再順行導(dǎo)管放置后續(xù)彈簧圈， 夾層動脈瘤達(dá)到填塞效果。填塞時重復(fù)造影， 以免彈簧圈框架發(fā)生偏移等情況， 填塞完成后， 釋放逆行導(dǎo)管的成框彈簧圈。

1. 3. 2 椎動脈逆行支架置入術(shù) 首先將支架經(jīng)健側(cè)椎動脈逆行送入累及小腦下動脈內(nèi)， 推送彈簧圈的導(dǎo)管順行放置在夾層動脈瘤內(nèi)， 再挑選適宜的彈簧圈對夾層動脈瘤進(jìn)行填塞， 填塞完成后， 將自膨式支架做好固定， 重新建立椎動脈通路。

1. 3. 3 椎動脈順行支架置入術(shù) 首先將支架經(jīng)健側(cè)椎動脈順行送入累及小腦下動脈內(nèi)， 輸送彈簧圈的導(dǎo)管順行置于夾層動脈瘤內(nèi)， 然后選擇大小合適的彈簧圈對夾層動脈瘤進(jìn)行填塞， 直至填塞到小腦后下動脈的初始部位， 填塞完成后， 自膨式支架做好固定， 重新建立椎動脈通路。

1. 4 觀察指標(biāo) 隨訪12～24個月， 觀察患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

隨訪24個月， 5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 對其開展介入治療， 效果理想。有2例患者出現(xiàn)頭暈情況， 根據(jù)實際情況進(jìn)行相關(guān)治療， 已改善。

3 討論

椎動脈夾層動脈瘤在臨床上發(fā)生率較低， 因此臨床醫(yī)學(xué)研究者對此疾病的重視度不高， 很容易出現(xiàn)誤診、漏診等情況。近年來， 隨著醫(yī)療設(shè)備的完善與醫(yī)學(xué)研究對疾病的重視度， 對其治療方法也不斷完善。椎動脈夾層動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈疾病， 若不開展正確、合理的治療會造成患者腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干受壓， 隨時有生命危險。累及小腦后下動脈椎動脈分支， 一旦出現(xiàn)堵塞情況會導(dǎo)致延髓處于缺血缺氧狀態(tài)， 若不及時開展治療會導(dǎo)致患者死亡。所以， 針對累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者選擇正確、合理的治療方法有著重要意義。

臨床外科多采用動脈瘤孤立術(shù)加枕動脈-小腦后下動脈旁路移植治療， 但是其操作難度高， 暴露動脈瘤過程中會導(dǎo)致椎動脈穿支產(chǎn)生損傷[2]， 這樣就會影響顱內(nèi)神經(jīng)。近年來， 我國醫(yī)療技術(shù)持續(xù)性發(fā)展和進(jìn)步， 自膨式支架也逐步完善， 應(yīng)用支架聯(lián)合彈簧圈進(jìn)行血管重建技術(shù)對夾層動脈瘤效果理想， 此方法對椎動脈血流不會產(chǎn)生較大影響。但實施血管重建技術(shù)無法完全將動脈瘤內(nèi)血管隔絕， 動脈瘤破裂會增加出血風(fēng)險， 此方式適用于未破裂夾層動脈瘤[3]。

小腦后下動脈-椎動脈支架技術(shù)中有Solitaire、Neuroform、Enterprise種自膨式支架， 一般臨床中建議對血管置入≥2 mm支架， 而小腦后下動脈直徑一般在1.5 mm。有相關(guān)報道表明：對患者應(yīng)用Enterprise支架置入小腦后下動脈， 對其隨訪16個月左右， 效果理想。本次研究中， 將3種自膨式支架置入小腦后下動脈， 并開展長時間的隨訪， 臨床療效理想， 獲得醫(yī)師認(rèn)可。Neuroform支架屬于開環(huán)， 徑向支撐力強(qiáng)， 其支架直徑約為2.5 mm， 同小腦后下動脈的直徑相符。Enterprise支架是閉環(huán)設(shè)計， 導(dǎo)管比較柔軟， 對迂曲的血管也可進(jìn)入。Solitaire支架屬于閉環(huán)卷曲設(shè)計， 對內(nèi)徑相差大的血管有著較強(qiáng)的適應(yīng)能力， 但由于小腦后下動脈內(nèi)徑為1.5 mm， 椎動脈內(nèi)徑為3.6 mm， 內(nèi)徑有一定差距， 適宜選擇Solitaire支架。此支架輸送系統(tǒng)無導(dǎo)絲， 可減少對遠(yuǎn)端較小、較細(xì)的分支產(chǎn)生損傷[4]。

本次研究中， 初期制定治療方案是對2例患者采用雙向雙導(dǎo)管技術(shù)開展治療， 實施小腦后下動脈-椎動脈逆行支架技術(shù)， 但因為椎動脈同小腦后下動脈成角大， 操作很容易失敗， 最后調(diào)整治療方案， 采用雙向?qū)Ч芗夹g(shù)對小腦后下動脈進(jìn)行保護(hù)。若對椎動脈順行導(dǎo)管進(jìn)行填塞， 填塞密度持續(xù)性提升， 彈簧圈會發(fā)生小腦后下動脈移動情況， 進(jìn)而影響血流。逆行反向?qū)Ч艿耐屏π。?可保證小腦后下動脈的流入， 不易被彈簧圈覆蓋[5-8]。

綜上所述， 對累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者選擇雙向雙導(dǎo)管技術(shù)與小腦后下動脈椎動脈支架置入治療安全性高， 可對小腦后下動脈起到保護(hù)作用， 符合臨床需求， 應(yīng)用價值高。

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[收稿日期：2019-01-17]