諶文思 項道滿

后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsular opacification，PCO)是白內(nèi)障摘出術(shù)后引起視力下降的主要原因。先天性白內(nèi)障患者接受手術(shù)時年齡越小，術(shù)后PCO發(fā)生率越高，嚴重影響患兒術(shù)后視力提高[1]。Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)是目前治療PCO最常用的方法，但對不同患兒效果不同[2]。為了進一步研究先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后PCO手術(shù)處理方式，提高PCO治療效果，本研究基于超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)對先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后PCO進行分型，探討不同類型PCO個性化手術(shù)方式的選擇及療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心因先天性白內(nèi)障接受白內(nèi)障摘出聯(lián)合晶狀體后囊膜切開及前段玻璃體切割手術(shù)，并于2015年12月至2017年12月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)視軸區(qū)混濁或眼底紅光反射不清晰，UBM檢查確診為PCO并再次行手術(shù)治療的患兒為研究對象。排除合并角膜混濁、前房積血、前房滲出、玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離等病變者。最終共入選27例40眼，其中男14例21眼，女13例19眼；單眼14例，雙眼13例；年齡5～56個月，平均21.2個月，中位數(shù)19個月。

1.2 UBM檢查方法及圖像特征對先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后2周以上的門診復(fù)診患兒進行UBM檢查。采用法國光太公司生產(chǎn)的MT型UBM，50 MHz水囊探頭，中央軸向分辨率為50 μm。所有患兒的UBM檢查均在口服水合氯醛鎮(zhèn)靜下進行，采用仰臥位，由一名護士固定患兒頭部，由同一名技師完成UBM操作，對眼前段進行掃描，UBM圖像掃描必須包含垂直角膜頂點或平行視軸區(qū)方位的圖像。

根據(jù)UBM圖像特征將PCO分為3組：(1)膜性纖維化型組，其UBM圖像特征為虹膜下方連續(xù)性線形或紡錘形不均勻高回聲影；(2)皮質(zhì)再生型組，其UBM圖像特征為晶狀體囊袋內(nèi)或瞳孔區(qū)不規(guī)則片狀或團狀中低回聲相交錯影；(3)混合型組，其UBM圖像特征為晶狀體囊膜不均勻增厚、回聲增強，囊袋內(nèi)不規(guī)則片狀或團狀中低回聲相交錯影。

1.3 手術(shù)方式根據(jù)PCO的UBM圖像特征選擇不同手術(shù)方式：膜性纖維化型組采用Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)，皮質(zhì)再生型組采用前段玻璃體切割術(shù)，混合型組采用前段玻璃體切割聯(lián)合電子撕囊術(shù)?；純盒g(shù)前0.5 h使用5 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，充分散大瞳孔。待全身麻醉后，調(diào)整體位，開始手術(shù)。

1.3.1 Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)患兒采用側(cè)臥位，頭部置于Nd：YAG激光儀(澳大利亞ELLEX醫(yī)療激光公司 SuperQ)前。術(shù)者將瞄準光聚焦于晶狀體后囊膜混濁區(qū)域，按順時針方向沿環(huán)形軌跡依次切開混濁后囊膜。采用單脈沖射擊，激光能量值：1～3 mJ。后囊膜切開范圍直徑為3.0～4.0 mm。

1.3.2 前段玻璃體切割術(shù)患兒采用仰臥位，在手術(shù)顯微鏡下進行手術(shù)。在10～11點鐘位角膜緣后3.5 mm處剪開球結(jié)膜，電凝止血，距角膜緣后2.5～3.0 mm處做鞏膜隧道切口，前房注入黏彈劑(透明質(zhì)酸鈉)，23G玻璃體切割頭經(jīng)鞏膜隧道切口進入前房，前行至晶狀體后囊膜前并切除混濁的晶狀體后囊膜、晶狀體囊袋內(nèi)皮質(zhì)和視軸區(qū)前段1/3玻璃體。后囊膜切開范圍直徑為3.0～4.0 mm。對玻璃體切割頭無法切除的部分晶狀體后囊膜需用電子撕囊儀撕開后再用玻璃體切割頭切除。吸出前房殘留黏彈劑，用10-0 可吸收縫線間斷縫合鞏膜切口，電凝對合結(jié)膜切口。術(shù)畢球結(jié)膜下注射1 mg慶大霉素和2 mg地塞米松，術(shù)眼涂妥布霉素及地塞米松眼膏。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪6～30個月，觀察前房反應(yīng)、視軸區(qū)的透明程度、眼底紅光反射以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行UBM復(fù)查。

2 結(jié)果

本研究中，膜性纖維化型組12例20眼，其中雙眼8例，單眼4例，均順利施行Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)；皮質(zhì)再生型組10例14眼，其中雙眼4例，單眼6例，均順利施行前段玻璃體切割術(shù)；混合型組5例6眼，其中雙眼1例，單眼4例，均順利施行前段玻璃體切割術(shù)聯(lián)合電子撕囊術(shù)。全部術(shù)眼視軸區(qū)混濁在術(shù)中均被清除，晶狀體后囊膜中央切口均為直徑3.0～4.0 mm圓形透明區(qū)，其中Nd：YAG激光切開的后囊膜可見激光爆破邊緣痕跡，玻璃體切割術(shù)切開的后囊可見明顯的切割邊緣，PCO手術(shù)的成功率為100%。

術(shù)后隨訪6～30個月，平均19.4個月，所有患兒均未出現(xiàn)角膜水腫、前房積血、眼壓升高、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。膜性纖維化型組術(shù)后復(fù)查UBM顯示2眼發(fā)生虹膜粘連、瞳孔膜樣閉鎖，復(fù)發(fā)率為10%；2眼均采用虹膜后粘連分離聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)治療，術(shù)后未再次復(fù)發(fā)。皮質(zhì)再生型組和混合型組術(shù)后復(fù)查UBM視軸區(qū)均未再次出現(xiàn)混濁，復(fù)發(fā)率均為0。本研究中PCO術(shù)后總復(fù)發(fā)率為5.0%。三種類型PCO手術(shù)前后典型UBM圖像見圖1、圖2及圖3。

圖1 膜性纖維化型PCO手術(shù)前后UBM圖像。A：術(shù)前；B：術(shù)后

圖2 皮質(zhì)再生型PCO手術(shù)前后UBM圖像。A：術(shù)前；B：術(shù)后

圖3 混合型PCO手術(shù)前后UBM圖像。A：術(shù)前；B：術(shù)后

3 討論

視軸區(qū)保持清晰透明是先天性白內(nèi)障術(shù)后視功能恢復(fù)的必要條件。盡管顯微外科手術(shù)技術(shù)不斷進步，但PCO依然是先天性白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥。在先天性白內(nèi)障采用成人式白內(nèi)障手術(shù)治療時，PCO發(fā)生率幾乎達到100%[3]，而采用改進的聯(lián)合后囊膜切開和前段玻璃體切割這種手術(shù)方式后，雖然PCO總發(fā)生率明顯降低，但1歲以內(nèi)患兒的PCO發(fā)生率仍高達70.8%[4]，嚴重影響患兒術(shù)后視功能的恢復(fù)。因此，PCO的處理對先天性白內(nèi)障的預(yù)后有重要影響。

目前，對于PCO的治療主要有2種手術(shù)方式[5-6]，一種是Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)，另一種是前段玻璃體切割術(shù)。Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)是現(xiàn)在治療PCO最主要的方法，具有操作時間短、損傷小等優(yōu)點，但是并不完全適用于所有PCO患者，尤其是嬰幼兒PCO患者[7]。部分嬰幼兒患者因PCO的囊膜混濁致密，常需要增大激光能量或增加射擊次數(shù)，而由此可能會加重角膜內(nèi)皮細胞和虹膜組織的損傷程度，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。臨床上，對于僅使用裂隙燈顯微鏡或手術(shù)顯微鏡進行檢查的患者，通常只能看到二維平面式的瞳孔區(qū)混濁，不能分辨混濁是膜性的還是皮質(zhì)殘留或是增生所致。在此情況下，統(tǒng)一使用Nd：YAG激光治療PCO，可能會在治療后出現(xiàn)嚴重的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，從而刺激晶狀體上皮細胞增殖加速，在晶狀體后囊膜切開處遷移，形成機化膜，再次影響視軸區(qū)透明性。有研究報道，白內(nèi)障摘出術(shù)后因PCO行Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)的患兒中，30%～41%需要再次行手術(shù)治療[9]。目前常規(guī)采用超聲乳化玻璃體切割系統(tǒng)進行前段玻璃體切割術(shù)，切除視軸區(qū)混濁后囊膜及部分前段玻璃體，并同時去除了晶狀體殘留物、炎性滲出細胞和一些纖維化的晶狀體上皮細胞增殖的支架。崔明偉等[10]報道了16眼兒童PCO采用后囊膜切開聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為25%，低于Nd：YAG激光術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但是由于在前房內(nèi)操作過多，加重了手術(shù)對虹膜組織的刺激，術(shù)后炎癥反應(yīng)加重。也有研究指出，前段玻璃體切割可能增加視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫的發(fā)生率[11]。

由于不同的治療方式具有不同的優(yōu)缺點，因此對于先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后PCO的術(shù)前評估十分重要。本課題組前期對先天性白內(nèi)障晶狀體UBM影像學特征進行了研究[12-13]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運用水囊探頭UBM成像技術(shù)可以得到眼前節(jié)不同切面的圖像，間接得到一個三維圖形，從而發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障晶狀體前后囊膜個性化異常情況，有利于在先天性白內(nèi)障摘出手術(shù)前對晶狀體異常的情況進行更完善的評估，并指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式。這對減少術(shù)中并發(fā)癥，改善手術(shù)預(yù)后有重要意義。在此基礎(chǔ)上，本研究應(yīng)用水囊探頭UBM成像技術(shù)對先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后發(fā)生的PCO情況進行檢查。發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后PCO表現(xiàn)出很多特異性改變，可以根據(jù)其特異性的UBM圖像特征進行分類。膜性纖維化型組的UBM圖像表現(xiàn)為虹膜下方連續(xù)性線形或紡錘形不均勻高回聲影，提示術(shù)后晶狀體后囊膜的混濁增厚。皮質(zhì)再生型組的UBM圖像中，晶狀體囊袋內(nèi)或瞳孔區(qū)不規(guī)則片狀或團狀中低回聲相交錯影，與晶狀體殘留的上皮細胞在后囊膜表面形成增生細胞簇并逐漸積累變厚有關(guān)?；旌闲徒M的UBM圖像則綜合了上述兩種PCO類型的UBM圖像特征，既與晶狀體上皮細胞增生活躍有關(guān)，也與晶狀體后囊膜撕囊口過小或不規(guī)則、晶狀體囊膜纖維化以及術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。我們根據(jù)不同的UBM圖像分型選擇不同的手術(shù)處理方法。

對于膜性纖維化型組，因為混濁的晶狀體后囊膜較薄，采用操作簡單且快速的Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)可以取得良好的手術(shù)成功率。在本研究中，膜性纖維化型PCO均采用了Nd：YAG激光治療，術(shù)后僅2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10%，遠低于Brad等[9]報道的30%～41%；而且還避免了再次對前房造成機械性損傷，可以縮短手術(shù)時間，降低麻醉風險，減少手術(shù)費用，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。但術(shù)中應(yīng)注意充分粉碎切開的后囊膜碎片，防止其附著在瞳孔區(qū)，引起虹膜炎癥反應(yīng)，形成瞳孔區(qū)機化膜，再次影響視軸區(qū)透明性。而對于皮質(zhì)再生型、混合型的PCO，因為囊袋內(nèi)再生的皮質(zhì)多且厚，遮擋瞳孔區(qū)的范圍大，即使采用Nd：YAG激光治療，也容易在前房或玻璃體內(nèi)殘留較多激光后碎片物質(zhì)。若殘留物隨房水循環(huán)堆積房角，則易繼發(fā)青光眼；若殘留物位于瞳孔區(qū)，則易再次形成PCO；若殘留物位于玻璃體內(nèi)，則會造成玻璃體混濁。本研究對于皮質(zhì)再生型、混合型的PCO采用前段玻璃體切割術(shù)，混合型PCO還需要聯(lián)合電子撕囊技術(shù)撕開機化的晶狀體囊膜。該術(shù)式既切除了再生的皮質(zhì)、增生機化的晶狀體囊膜以及晶狀體的殘留物，同時也切除了炎性滲出細胞和前部玻璃體，消除了其對晶狀體上皮移行所起的刺激作用與支架作用，降低了視軸區(qū)再次發(fā)生混濁的危險，對治療先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后PCO，以及預(yù)防PCO的復(fù)發(fā)起到了重要的作用。本研究中，術(shù)后視軸區(qū)均未再次出現(xiàn)混濁，復(fù)發(fā)率為0，遠低于崔明偉等[10]報道的25%。

由于先天性白內(nèi)障發(fā)病率低，病例積累需要的時間跨度較大，因此本研究病例數(shù)較少，尤其是混合型。這也是本研究的不足之處，我們將在今后的工作中進一步累積相關(guān)病例。

綜上所述，分析先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后PCO的UBM圖像特征有助于提高手術(shù)的預(yù)見性，使手術(shù)醫(yī)師可以根據(jù)PCO的不同類型選擇最佳的手術(shù)方式，以達到更好的治療效果。