李娜 李寶新 張云良 張瑪麗 李杰 田茜 劉莉芳 王翯 郭淑芹

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計目前我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中合并DR的患者比例高達1/3[1]。由于DR造成的視力損傷嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，因此，對DR患者盡早診斷和治療具有重要的臨床意義。和肽素是由神經(jīng)垂體分泌的一種糖基化肽，可參與胰島素抵抗。研究發(fā)現(xiàn)，和肽素可通過降低胰島素敏感性使老年男性人群患糖尿病的風險升高[2]。幾丁質(zhì)酶1(chitotriosidase，CHIT1)是一種由活化的巨噬細胞合成的蛋白，可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能，還可通過參與炎癥反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)等過程，對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展起重要作用[3]。二者均與糖尿病關(guān)系密切[4-5]，但二者在DR患者體內(nèi)的變化尚不明確。本研究旨在探討血清和肽素和CHIT1含量在不同類型DR患者中的變化，并分析其影響因素，為DR的早期診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標準[6]，選取保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年10月至2018年11月住院的T2DM患者197例，其中男106例，女91例。所有患者均行散瞳(排除散瞳禁忌者)，由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師行直接眼底鏡和眼底熒光素血管造影檢查。根據(jù)2002年國際臨床DR分期標準[7]，將患者分為：無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy，NDR)組65例，男37例，女28例；非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)組71例，男36例，女35例；增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)組61例，男33例，女28例。另選取同期在我院進行體檢的健康體檢者60人作為正常對照(normal control，NC)組，其中男29例，女31例。排除標準：(1)眼外傷及由其他原因引起的視網(wǎng)膜病變者；(2)糖尿病急性并發(fā)癥者；(3)合并嚴重肝腎功能異常者；(4)合并嚴重心、腦及血液等系統(tǒng)疾病及腫瘤疾病者；(5)DR患者已行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)者。收集并記錄所有受試者的一般資料，包括性別、年齡、DM 病程，并測量其身高、體質(zhì)量、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。本研究獲保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法抽取所有受試者晨起空腹靜脈血5 mL，以4 000 r·min-1離心5 min。采用日立7600生物化學儀器檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血肌酐(serum creatinine，SCR)及空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)；采用糖化HA8180儀器檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin Alc，HbA1c)，采用電化學發(fā)光法(德國Cobas6000-E601)測定空腹胰島素(fasting plasma insulin，F(xiàn)INS)，用穩(wěn)態(tài)模型評估法計算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)，計算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。采用ELISA法測定血清和肽素(武漢華美生物工程有限公司提供試劑盒，品牌為CUSABIO)和CHIT1(上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司提供試劑盒，品牌為Elabscien)含量。嚴格按照試劑盒說明書操作步驟進行。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用Levene檢驗方差是否齊性，方差齊性的多組間比較采用單因素方差分析，組間指標兩兩比較采用LSD檢驗，對血清和肽素和CHIT1含量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和多元線性逐步回歸分析法。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較四組患者的年齡、BMI、DBP總體比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，NDR組、NPDR組和PDR組患者間DM病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，NC組受試者的SBP均低于NDR組、NPDR組及PDR組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。見表1。

表1 各組受試者一般資料比較

注：與NC組比較，aP<0.05；1 kPa=7.5 mmHg

2.2 各組受試者血清生物化學指標比較NDR組、NPDR組、PDR組患者的血清和肽素、CHIT1的含量均高于NC組，且隨著DR病情進展逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；與NC組相比，NDR組、NPDR組、PDR組患者的FPG、HbA1c、HOMA-IR水平均依次升高，PDR組最高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；各組受試者的TC、TG、AST、ALT、SCR、eGFR、FINS水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。見表2。

表2 各組受試者重要血清生物化學指標比較

注：與NC組比較，aP<0.05；與NDR組比較，bP<0.05；與NPDR組比較，cP<0.05

2.3 血清和肽素和CHIT1含量與臨床各指標的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：血清和肽素含量與年齡、DM病程、SBP、FPG、HbA1c、HOMA-IR、CHIT1含量均呈正相關(guān)(r分別為0.11、0.75、0.52、0.83、0.88、0.58、0.96，均為P<0.05)；血清CHIT1含量與年齡、DM病程、SBP、DBP、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、和肽素含量均呈正相關(guān)(r分別為0.12、0.77、0.48、0.12、0.84、0.88、0.14、0.61、0.96，均為P<0.05)。

2.4 血清和肽素和CHIT1含量的影響因素分析分別以血清和肽素和CHIT1的濃度為因變量，以相關(guān)性分析中有意義的臨床指標為自變量，行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：HbA1c、SBP、FPG是血清和肽素含量的獨立影響因素，HbA1c、FPG、DM病程、HOMA-IR是血清CHIT1含量的獨立影響因素。見表3和表4。

表3 血清和肽素影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

表4 血清CHIT1影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

DR是一種由于長期高血糖導致的視網(wǎng)膜微血管損傷性疾病，是導致成人視力損傷及失明的主要原因。DR發(fā)病機制復雜，血管內(nèi)皮細胞功能障礙、血流動力學障礙、炎癥反應(yīng)等多種機制參與其中。高血糖、高血壓、糖尿病病程的延長及糖脂代謝紊亂等均可加重DR進展[8]。因此，篩選出方便檢測、并能預示早期視網(wǎng)膜損害的標志物對DR的早期診斷和治療具有重要意義。本研究以NDR組、NPDR組、PDR組和NC組的受試者為研究對象，探討不同程度的DR患者血清中和肽素與CHIT1含量的變化及與多種影響因素的相關(guān)關(guān)系。

和肽素產(chǎn)生于下丘腦視上核及室旁核神經(jīng)元，是一種由39個氨基酸組成的糖基化肽，為精氨酸加壓素前體的一部分，因其具有穩(wěn)定性好、易檢測、所需樣本少等優(yōu)點已被越來越多的學者關(guān)注[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者及動物的血清和肽素水平較非糖尿病患者及動物明顯升高，和肽素可能通過影響血管功能參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展[10]。有研究表明，和肽素有促進前葡萄膜、視網(wǎng)膜血流灌注及視網(wǎng)膜白蛋白滲出的作用[11]，還可抑制血管活性物質(zhì)NO的合成，導致血管內(nèi)皮功能紊亂[12]，這些均可造成視網(wǎng)膜及其血管的損傷，在加重DR過程中可能起重要作用。而一項回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM合并DR患者的和肽素水平較正常人明顯升高，證實了和肽素與DR關(guān)系密切[13]，但具體關(guān)系如何尚不清楚。本研究通過測定不同DR分期的血清和肽素水平發(fā)現(xiàn)，血清和肽素水平在DR患者中顯著升高，且隨DR分期增加其水平進一步升高，提示和肽素可能在DR的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，這與之前的研究結(jié)果一致[14]。進一步行相關(guān)分析及多元線性逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)，HbA1c、SBP、FPG均與和肽素水平呈正相關(guān)，為和肽素的獨立影響因素，提示和肽素在機體內(nèi)的水平變化可能與血糖及血壓的調(diào)控相關(guān)，說明和肽素在DR的發(fā)生發(fā)展中起促進作用。

CHIT1為人體內(nèi)的一種幾丁質(zhì)水解酶，為18-糖基水解酶家族的成員，由活化的巨噬細胞合成并分泌，為巨噬細胞激活的標志物。研究發(fā)現(xiàn)CHIT1在免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)中起重要作用，被證實是一種炎癥蛋白[15]。在細胞培養(yǎng)中，由于它在受刺激至少1周后才產(chǎn)生，并隨培養(yǎng)時間延長含量逐漸增加，被認為是一種慢性炎癥指標[16]。CHIT1水平升高常見于多種溶酶體疾病、代謝病、動脈粥樣硬化、炎性腸病中[17]。最近，研究發(fā)現(xiàn)CHIT1在T2DM患者中活性較高，進一步分析其活性升高的原因，發(fā)現(xiàn)由于體內(nèi)的高血糖刺激導致炎癥反應(yīng)，使巨噬細胞激活，從而促進了CHIT1分泌[18]。Turan等[19]通過熒光測定法對T2DM患者血清樣品的CHIT1活性進行測定，發(fā)現(xiàn)T2DM合并DR患者的CHIT1活性顯著高于對照組，且具有較高HbA1c水平患者的CHIT1活性更高，高血糖可能誘導了巨噬細胞的活化，加重了視網(wǎng)膜的炎癥。本研究結(jié)果顯示，與NC組受試者相比，NDP組、NPDR組及PDR組患者的CHIT1水平均依次升高，以PDR組患者體內(nèi)的CHIT1水平最高。這提示CHIT1可能參與了視網(wǎng)膜的炎癥反應(yīng)，且隨視網(wǎng)膜病變程度的加重其水平逐漸增高，CHIT1水平可在一定程度上評估DR的嚴重程度。然而，Sonmez等[20]研究證明，T2DM患者的CHIT1活性增加是血管內(nèi)皮功能障礙的表現(xiàn)，因此，我們推測CHIT1可能通過引起血管內(nèi)皮細胞功能的損傷而導致DR的發(fā)生。相關(guān)分析結(jié)果顯示，在去除混雜因素后，HbA1c、FPG、DM病程、HOMA-IR與血清CHIT1水平均呈正相關(guān)，提示HbA1c、FPG、DM病程、HOMA-IR可正向調(diào)節(jié)CHIT1在機體內(nèi)的表達。巨噬細胞為參與T2DM最主要的炎癥細胞，胰島素抵抗、長期的高血糖均可促進炎癥細胞聚集，導致炎癥反應(yīng)發(fā)生[21]，大量的巨噬細胞被激活，CHIT1分泌增多，進而加重DR發(fā)展。

綜上所述，和肽素和CHIT1水平在不同程度DR患者中均升高，且隨視網(wǎng)膜病變程度的加重二者呈升高的趨勢，提示二者可能共同參與了DR的發(fā)生與發(fā)展，且與DR嚴重程度密切相關(guān)。因此，和肽素和CHIT1可作為評估DR的病情嚴重程度及預測病情發(fā)展的參考指標；同時，HbA1c、FPG為和肽素和CHIT1的共同獨立影響因素，提示積極控制血糖水平可降低二者的含量，這為DR的早期診斷和治療提供了新的思路。