陳強(qiáng)

隨著醫(yī)療體制及醫(yī)學(xué)教育改革的深入開(kāi)展，本科實(shí)習(xí)階段的教學(xué)作為承接理論課學(xué)習(xí)，并向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)度的中間環(huán)節(jié)，在此期間掌握必要臨床診療技能，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利開(kāi)展及后繼的臨床工作具有重要意義。

長(zhǎng)期以來(lái)有多種教學(xué)及評(píng)估模式應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)工作中。操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）由英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)并制定，早期應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)。近來(lái)，被逐漸推廣至實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)中[1]。DOPS通過(guò)直接觀察考生操作并給予評(píng)估、最后給予回饋，兼顧了臨床技能教學(xué)和評(píng)價(jià)，常用于評(píng)估考核臨床操作技能[2]。但DOPS應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)，需要由在原先住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中側(cè)重于考核，轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)和考核兼顧的模式，該模式轉(zhuǎn)換能否提高教學(xué)質(zhì)量，是否存在不良后果，仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

本研究選擇胃腸外科病區(qū)，采用DOPS及傳統(tǒng)小組帶教的模式指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行腹部切口換藥，評(píng)價(jià)DOPS在外科實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教過(guò)程中的價(jià)值及其可能存在的問(wèn)題和不足。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究按照前瞻性隨機(jī)對(duì)照的原則，選擇2018年第一學(xué)期在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科病區(qū)的本科階段實(shí)習(xí)生20名，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組和研究組。

1.2方法

實(shí)習(xí)生在隨機(jī)分組前由同一帶教老師通過(guò)小講座講解及操作演示腹部切口換藥等常規(guī)床旁操作。實(shí)習(xí)兩周后，隨機(jī)分組進(jìn)行中期考核。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)考核，滿(mǎn)分為100分，考核成績(jī)書(shū)面通知被考核實(shí)習(xí)生，考核老師不進(jìn)行互動(dòng)式反饋評(píng)價(jià)。研究組采用DOPS進(jìn)行評(píng)估考核，采用蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部根據(jù)直接觀察評(píng)估考核原則及我校實(shí)際情況制定的DOPS評(píng)分表，考核內(nèi)容包括：1、操作適應(yīng)征;2、適時(shí)告知與爭(zhēng)得同意;3、操作前準(zhǔn)備;4、適當(dāng)且安全的鎮(zhèn)痛;5、技能的熟練程度;6、無(wú)菌原則;7、適當(dāng)時(shí)機(jī)尋求協(xié)助;8、操作后處理;9、溝通能力;10、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)及人文關(guān)懷;11、整體表現(xiàn)。根據(jù)考核內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：未符合要求者1-3分;符合要求者4-6分;表現(xiàn)優(yōu)秀者7-9分。

實(shí)習(xí)期末，統(tǒng)一采用DOPS考核，在互動(dòng)式反饋前，調(diào)查實(shí)習(xí)生的滿(mǎn)意程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：分值1-9分。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組間兩次考核成績(jī)的組間差異及期末實(shí)習(xí)生對(duì)考核滿(mǎn)意程度的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用均數(shù)t檢驗(yàn)。SPSS 20.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。設(shè)置P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在意義。

2.結(jié)果

對(duì)照組男生6名，女生4名，平均年齡24.58歲，研究組男生5名，女生5名，平均年齡24.26歲，兩組間實(shí)習(xí)生的基線情況沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組經(jīng)過(guò)統(tǒng)一帶教后，中期考核成績(jī)：對(duì)照組74.5±5.00，研究組72.8±5.53，無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;期末考核成績(jī)：對(duì)照組83.8±3.71，研究組88.5±2.20，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.00）。兩次考核的成績(jī)差分別為9.3±6.47和15.7±5.06，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.02）。

期末考核時(shí)實(shí)習(xí)生滿(mǎn)意度調(diào)查顯示對(duì)照組為6.6±0.92，研究組為8.5±1.02，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.00）。

3 討論

傳統(tǒng)的臨床操作教學(xué)通常采用小講座結(jié)合操作示范的模式，最后通過(guò)疑問(wèn)解答環(huán)節(jié)來(lái)部分彌補(bǔ)單純灌輸式教學(xué)的不足。但受傳統(tǒng)觀念的影響，實(shí)際工作中經(jīng)常因?yàn)榛?dòng)不夠，而學(xué)生沒(méi)能很好的掌握當(dāng)堂內(nèi)容并啟發(fā)主動(dòng)性思考，經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生沒(méi)有問(wèn)題而“冷場(chǎng)”的尷尬。而這種“無(wú)問(wèn)題”卻恰恰反應(yīng)出了大問(wèn)題，一旦實(shí)際操作，常常是錯(cuò)誤百出。傳統(tǒng)操作技能考核不會(huì)對(duì)考核的結(jié)果和出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析評(píng)估和反饋，不能到達(dá)進(jìn)一步提高改進(jìn)目的，且考核內(nèi)容單一，忽視溝通能力及人文關(guān)懷等專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的考核[3]。

DOPS簡(jiǎn)便易行，不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制，可廣泛應(yīng)用于病房、門(mén)診、急診等不同環(huán)境。DOPS實(shí)時(shí)一對(duì)一的進(jìn)行雙向反饋，并鼓勵(lì)考生參與討論，促使學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并相應(yīng)改進(jìn)。DOPS內(nèi)容更加全面，除了技術(shù)性指標(biāo)外，還針對(duì)溝通能力、人文關(guān)懷等進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，有助于實(shí)習(xí)生養(yǎng)成合格職業(yè)素養(yǎng)，為將來(lái)的臨床工作和學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。

本研究結(jié)果顯示，DOPS相較于傳統(tǒng)考核方式，能在短期內(nèi)顯著提高實(shí)習(xí)生對(duì)腹部手術(shù)切口換藥的掌握程度，并且DOPS過(guò)程中學(xué)生感覺(jué)更受重視，能活動(dòng)一對(duì)一的指導(dǎo)，因此更樂(lè)于接受該種模式。但在實(shí)際工作中，因?yàn)镈OSP采用一對(duì)一的模式，將占用考官更多時(shí)間和精力，并且相對(duì)于采用現(xiàn)成統(tǒng)一的試題，按標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行評(píng)分的傳統(tǒng)考核模式，對(duì)考官的理論水平和業(yè)務(wù)能力較提出更高要求[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧杰，潘志剛，?？樦椋?臨床操作技能評(píng)估在社區(qū)全科師資培訓(xùn)中的效果評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（9）：713-716.

[2]蘇云，孟祥俊，董新利，等.臨床操作技能直接觀察評(píng)估在留學(xué)生骨科帶教師資培訓(xùn)中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育.2019，9：84-86.

[3]張思平，王娟.操作技能直接觀察評(píng)估方法在皮膚真菌鏡檢教學(xué)中的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志.2017，37（1）：94-98.

[4]張仁杰，李洪凱，鐘小日，喬娜。操作技能直接觀察評(píng)估的應(yīng)用研究進(jìn)展.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2018;15（10）：37-9.

通訊作者：陳蕾，單位：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。