李良飛 沈忠 楊關根 張秀峰 陳金明 劉道成

肛門直腸周圍膿腫是肛門、肛管和直腸周圍軟組織間的急性化膿性感染性疾病，目前普遍認為是由肛門隱窩腺阻塞引起的[1]。手術治療是其主要方法，但由于細菌毒性進化、耐藥細菌出現(xiàn)、合并糖尿病等情況的存在，手術前后的抗感染治療應有針對性。本研究對肛門直腸周圍膿腫病原菌的分布特點及耐藥性作一分析，以期為手術前后抗菌藥物的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年11月1日至2018年10月30日杭州市第三人民醫(yī)院收治的221例首發(fā)肛門直腸周圍膿腫患者的臨床資料，排除在診所或急診室已行膿腫切排引流的患者。其中男172例，女49例；年齡12～73（31.13依9.05）歲；BMI 17.46～31.26（23.64依3.11）kg/m2；有吸煙史137例；合并糖尿病72例，入院前診斷66例，入院后診斷6例；臨床表現(xiàn)主要有肛門疼痛（187例）、肛周局部腫脹（150例）、肛門墜脹（103例）、局部波動感（138例）、局部紅斑及硬結（156例）、局部皮溫高（147例）、局部破潰（91例）、全身性發(fā)熱（78例）、畏寒（17例）；膿腫位置[2]：肛提肌上部54例（骨盆直腸間隙32例，直腸后間隙9例，高位肌間13例），肛提肌下部167例（肛門周圍間隙126例，坐骨直腸間隙41例）；手術方法：膿腫切排+膿腔搔刮+內瘺切開術43例，膿腫切排+膿腔搔刮術178例。

1.2 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗 所有患者術前穿刺抽取膿液2～5ml，立即送檢驗科進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。使用VITEK2-Compact全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定及藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肛門直腸周圍膿腫病原菌分布 221例標本細菌培養(yǎng)陽性202例，陽性率為91.40%。共培養(yǎng)出286株細菌，其中革蘭陰性菌219株（占76.57%）。培養(yǎng)陽性細菌前3位依次為大腸埃希菌（53.85%）、肺炎克雷伯桿菌（10.14%）和金黃色葡萄球菌（8.04%），見表1。286株細菌中檢出產(chǎn)超廣譜茁-內酰胺酶（ESBLs）細菌59株（占20.62%），除1株為肺炎克雷伯桿菌外，其余均為大腸埃希菌。23株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6株。

2.2 主要病原菌耐藥率 對154株大腸埃希菌和29株肺炎克雷伯桿菌的耐藥性進行分析，結果顯示大腸埃希菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較高，僅對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南的敏感率較高；肺炎克雷伯桿菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率最高達86.21%（25/29），其次為氨芐西林 82.76%（24/29），對其他抗菌藥物的耐藥率均＜50.00%，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南的敏感率均為96.55%，見表2。

表1 肛門直腸周圍膿腫病原菌分布[株（%）]

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性（株）

2.3 主要病原菌分布與感染類型的關系 細菌培養(yǎng)陽性的202例標本中，單一細菌感染118例，混合感染84例。腸源性病原菌多與混合感染有關，金黃色葡萄球菌與單一感染關系密切，見表3。

表3 主要病原菌分布與感染類型的關系[株（%）]

2.4 主要病原菌分布與膿腫位置的關系 細菌培養(yǎng)陽性的202例標本中，膿腫位置在肛提肌上部49例（單一感染35例，混合感染14例），肛提肌下部153例（單一感染83例，混合感染70例）。在肛提肌上部膿腫中培養(yǎng)出細菌63株，肛提肌下部膿腫中培養(yǎng)出細菌223株。大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多侵犯肛提肌下部組織，肺炎克雷伯桿菌、草綠色鏈球菌、奇異變形桿菌易侵犯肛提肌上部組織，見表4。

表4 主要病原菌分布與膿腫位置的關系[株（%）]

2.5 主要病原菌分布與合并糖尿病的關系 細菌培養(yǎng)陽性的202例患者中，合并糖尿病57例（單一感染50例，混合感染7例），未合并糖尿病145例（單一感染68例，混合感染77例）。在合并糖尿病患者膿液中培養(yǎng)出細菌64株，包括大腸埃希菌27株，肺炎克雷伯桿菌18株，金黃色葡萄球菌7株，奇異變形桿菌、草綠色鏈球菌、屎腸球菌、糞腸球菌各2株，脆弱擬桿菌、咽峽炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌各1株；未合并糖尿病患者膿液中培養(yǎng)出細菌222株，包括大場埃希菌127株，肺炎克雷伯桿菌11株，金黃色葡萄球菌16株，奇異變形桿菌20株，草綠色鏈球菌12株，屎腸球菌10株，糞腸球菌7株，脆弱擬桿菌5株，咽峽炎鏈球菌4株，陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌各3株，銅綠假單胞菌、遲緩愛德華氏菌、鮑曼不動桿菌、無乳鏈球菌各1株。合并糖尿病患者膿液中肺炎克雷伯桿菌檢出率較高，未合并糖尿病患者膿液中大腸埃希菌檢出率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 5。

表5 主要病原菌分布與合并糖尿病的關系[株（%）]

3 討論

肛門直腸周圍膿腫是肛門、肛管和直腸周圍軟組織間的急性化膿性感染性疾病，目前廣泛認為其發(fā)病機制是肛腺感染學說[1，3]。我國肛門直腸周圍膿腫發(fā)病率約為2%，占肛腸疾病的8%～25%，男性發(fā)病率是女性的3～4倍[4]。肛周疼痛、腫脹和波動感是最常見的局部臨床表現(xiàn)，由于抗菌藥物的使用，患者全身表現(xiàn)很少發(fā)生[5]。

本研究病原菌分布情況顯示，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主，與 Ulug、Seow-Choen、孫興偉等[5-7]研究結果一致。這類細菌多數(shù)為腸道內正常菌群，屬于腸源性微生物，一般情況下不會致病，但在肛腺受損、感染等情況下會導致肛門直腸周圍膿腫甚至肛瘺形成，當人體免疫力降低時會出現(xiàn)疾病急性發(fā)作[8]。在臨床抗感染治療方面，可針對革蘭陰性桿菌（尤其是大腸埃希菌）選擇有效抗菌藥物。本研究細菌耐藥性分析結果顯示，大腸埃希菌對青霉素類、磺胺類、喹諾酮類、頭孢一二代類抗菌藥物廣泛耐藥，尤其是產(chǎn)ESBLs的多重耐藥菌株，可以水解頭孢類、青霉素類及氨曲南[9]。然而，絕大部分產(chǎn)ESBLs的細菌為大腸埃希菌。此外，大腸埃希菌對阿米卡星及碳青霉烯類、頭霉素類、硝基呋喃類抗菌藥物較為敏感；肺炎克雷伯桿菌對主要抗菌藥物的敏感率較高，尤其是哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南，但對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林的耐藥率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，腸源性病原菌多與混合感染有關，金黃色葡萄球菌主要表現(xiàn)為單一感染。近年來，社區(qū)獲得性MRSA發(fā)生率逐漸升高，耐藥性不斷增強，導致可選的抗菌藥物有限[10]。盡管本研究結果顯示肛門直腸周圍膿腫患者MRSA檢出率尚低（26.09%），但臨床上仍需根據(jù)藥敏培養(yǎng)結果及時調整抗菌藥物。隨著對厭氧菌培養(yǎng)技術的改進以及臨床上對厭氧菌的重視，肛門直腸周圍膿腫厭氧菌檢出率也逐年升高。因此，在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)常規(guī)抗感染治療效果欠佳甚至無效時，應考慮到厭氧菌感染的可能，必要時加用甲硝唑、替硝唑等抗菌藥物[11]。從主要病原菌分布與膿腫位置的關系來看，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多侵犯肛提肌下部組織，形成位置相對表淺的膿腫，臨床表現(xiàn)以局部炎癥為主。肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、草綠色鏈球菌等易侵犯肛提肌上部組織，形成深部膿腫，因此患者全身中毒癥狀較嚴重而局部炎癥表現(xiàn)不明顯，可出現(xiàn)壞死性筋膜炎、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，應盡早實施手術治療。與未合并糖尿病患者比較，合并糖尿病患者膿液中大腸埃希菌檢出率明顯降低，肺炎克雷伯桿菌檢出率較高，與相關研究結果一致[12-13]。究其原因，可能與高血糖環(huán)境增強肺炎克雷伯桿菌血清型K1、K2質粒的活性有關[14]。當患者血糖控制不佳時，會影響感染恢復及傷口愈合的時間，

因此在手術前后根據(jù)藥敏試驗結果或臨床經(jīng)驗合理選擇抗菌藥物的同時，還需要給予控制血糖等綜合治療[12]。綜上所述，肛門直腸周圍膿腫主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感率較低，耐藥率較高；且不同感染類型、膿腫位置、是否合并糖尿病患者膿液中病原菌分布具有一定的規(guī)律和特征。因此，在肛門直腸周圍膿腫的綜合治療過程中，要及時抽取膿液送細菌培養(yǎng)，合理選擇抗菌藥物，以提高治療依從性和療效。