冷燕奎 林俊宏 曹智強(qiáng) 王強(qiáng) 侯力強(qiáng)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人易患的一種常見病。根據(jù)受累部位和范圍，可分為內(nèi)側(cè)間室型、外側(cè)間室型、髕股型和全關(guān)節(jié)型，其中以內(nèi)側(cè)間室型多見，約占74%[1]。按照階梯治療原則，目前有保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨術(shù)和置換術(shù)等。近年來，隨著“保膝”理念的普及和關(guān)節(jié)置換術(shù)的推廣，國內(nèi)外對各種手術(shù)方式進(jìn)行了有益的探討和對比研究[2-6]。筆者自2016年開始分別采用單髁置換術(shù)與腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療中老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，回顧性總結(jié)臨床資料，進(jìn)行對比研究，為臨床上選擇個體化治療方案提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年5月金華廣福醫(yī)院骨科收治的中老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者 63 例，男 25 例，女 38 例；年齡 49～66（56依8.6）歲；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎按Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級（K-L分級），其中域級15例，芋級28例，郁級20例。其中采用單髁置換術(shù)治療26例（單髁置換組），采用腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療37例（截骨清理組）。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病程在半年以上，保守治療2個月以上效果不佳；（2）膝關(guān)節(jié)以內(nèi)側(cè)疼痛和壓痛為主；（3）負(fù)重位X線表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他間室明顯病變；（2）感染性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（3）存在手術(shù)及麻醉禁忌證；（4）內(nèi)翻畸形＞15°，外翻畸形＞10°，屈曲畸形＞15°。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 單髁置換組 手術(shù)治療步驟參照《第三代牛津單髁關(guān)節(jié)操作手冊》[7]，術(shù)中注意內(nèi)側(cè)不做軟組織松解，行脛骨平臺截骨，截骨面與力學(xué)軸線垂直。安放股骨導(dǎo)向器，行后髁截骨，確保中心在股骨內(nèi)髁中心線上。安裝股骨假體試模及脛骨墊片試模，檢查膝關(guān)節(jié)活動度、軟組織張力和下肢力線，取出試模，安裝假體及墊片，清理多

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 單髁置換組患者術(shù)后隨訪6～15（10依5.1）個月，典型病例影像學(xué)資料見圖1。截骨清理組患者術(shù)后隨訪6～18（12依6.2）個月，典型病例影像學(xué)資料見圖2。截骨清理組患者手術(shù)時間、住院時間和住院費用均低于單髁置換組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。余骨水泥，沖洗，依次縫合包扎。

1.2.2 截骨清理組 采用硬膜外麻醉或腰麻，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡操作：探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間溝、內(nèi)側(cè)間溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室。增生滑膜、剝脫軟骨、損傷半月板用攬鉗、刨削器、等離子進(jìn)行切除及修整。狹窄髁間窩給予擴(kuò)大，磨鉆削除增生骨贅，交叉韌帶用射頻固化，等離子徹底止血，刨削器吸除碎屑，關(guān)節(jié)腔沖洗后，縫合手術(shù)切口。然后行腓骨上段截骨治療。于腓骨頭下6～8cm，觸及腓骨后緣，做一長約3～6cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，顯露腓骨，四周骨膜下剝離腓骨，用擺鋸截除長約2cm腓骨，咬骨鉗及骨銼修整斷端后用骨蠟封閉。徹底止血后沖洗切口，逐層縫合皮下組織及皮膚[2]。術(shù)前半小時及術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1次，術(shù)后彈力繃帶固定1d，患者根據(jù)自身情況下地活動，術(shù)后12d拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、6個月、12個月采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分評估膝關(guān)節(jié)功能，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分評估疼痛程度。分別于術(shù)后1周、6個月、9個月、12個月拍攝負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X線片。

圖1 患者，男，61歲。左膝內(nèi)側(cè)疼痛1年，加重2個月，保守治療2個月后無好轉(zhuǎn)，行第三代牛津單髁置換術(shù)，術(shù)后疼痛明顯減輕，隨訪9個月效果滿意（a-b：術(shù)前X線片；c：術(shù)中情況；d-e：術(shù)后9個月X線片）

圖2 患者，女，57歲。右膝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重3個月，保守治療3個月后無明顯緩解，行腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)后隨訪疼痛明顯緩解，內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬（a：術(shù)前X線片；b-c：術(shù)中情況；d：術(shù)后6個月X線片）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者HSS評分和VAS評分比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月HSS評分和VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、6個月和12個月HSS評分均增加，VAS評分均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組HSS評分和VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 單髁置換組患者術(shù)后無一例出現(xiàn)感染及脫位等并發(fā)癥。截骨清理組患者術(shù)后1例出現(xiàn)小腿及足外側(cè)麻木，給予口服甲鈷胺、理療等對癥處理，3個月后明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 不均勻沉降理論的應(yīng)用 張英澤等[8]、鄭占樂等[9]認(rèn)為外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致疏松退變的脛骨平臺內(nèi)外側(cè)不均勻沉降是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形的決定性因素。近幾年有關(guān)腓骨上段截骨及各種改進(jìn)方法的報道逐漸增多[2-5]。腓骨上段截骨為關(guān)節(jié)外手術(shù)，可改變膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，中期效果滿意。而關(guān)節(jié)鏡清理可以針對性處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子（關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結(jié)晶等）[10]，近期效果明顯，但因為不改變負(fù)重力線，中遠(yuǎn)期效果欠佳。將兩種技術(shù)結(jié)合，有利于術(shù)后早期疼痛癥狀的緩解，中遠(yuǎn)期減緩甚至逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展趨勢[11]。

3.2 單髁置換術(shù)的臨床應(yīng)用 1976年Goodfellow等設(shè)計了第一代牛津單髁假體，但是由于早期單髁假體設(shè)計上的缺陷，患者選擇不當(dāng)及外科手術(shù)技術(shù)欠缺等因素，其臨床效果一般，具有較高的失敗翻修率[12]。隨著假體設(shè)計的改進(jìn)及精準(zhǔn)治療理念的推廣，單髁置換術(shù)逐漸在臨床開展并得到廣泛認(rèn)可[13-14]，Price等[14]報道了一組單髁置換術(shù)20年生存率為91%，結(jié)果令人鼓舞。相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，患者本體感覺好，符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療原則。

3.3 兩種治療方法的比較 有關(guān)腓骨上段截骨與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、腓骨上段截骨與單髁置換術(shù)、單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床對比研究多有報道[2-6]，但腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與單髁置換術(shù)的臨床對比研究較少報道。本文回顧性總結(jié)近年來開展的該類手術(shù)患者的臨床資料，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，這兩種方法對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎治療近中期效果肯定，但截骨清理組患者手術(shù)時間、住院時間和住院費用均低于單髁置換組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在目前醫(yī)療資源緊張、醫(yī)保控費嚴(yán)格的大環(huán)境下，對于經(jīng)濟(jì)條件欠佳的患者，腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)更加適合，但長期效果有待于進(jìn)一步隨訪觀察。而單髁置換術(shù)對于術(shù)者的技術(shù)及圍術(shù)期管理要求更高，但遠(yuǎn)期效果更加確切。3.4 研究不足 本研究為回顧性分析，隨訪時間最長不到2年，病例數(shù)非大樣本，循證醫(yī)學(xué)等級不高，下一步筆者將聯(lián)合本地區(qū)其他醫(yī)院繼續(xù)開展此類研究，并進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪，以探明腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為單髁置換術(shù)與腓骨上段截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，短中期療效均明確，符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療原則，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，醫(yī)院條件，個體化選擇治療方案，以使患者最大受益。