楊雪芬 王貴 徐春紅

與傳統(tǒng)切開肩關節(jié)手術比較，肩關節(jié)鏡手術具有安全、微創(chuàng)、易操作等特點，已在臨床廣泛開展[1-2]。但是，由于手術部位特殊，術中需要關節(jié)腔加壓沖洗以及控制性降壓等操作[3-4]，另外肩關節(jié)手術患者術后需早期活動進行功能鍛煉，完善的術中及術后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要[5]，因此對麻醉管理要求很高。目前肩關節(jié)鏡手術多采用全身麻醉，然而，伴隨舒適化醫(yī)療以及加速康復外科的不斷發(fā)展，患者術后鎮(zhèn)痛得到日益關注，臂叢神經阻滯聯合全身麻醉應用于肩關節(jié)鏡手術逐漸增多，并被證實可能為肩關節(jié)鏡手術提供更為安全有效的麻醉效果[6-7]。羅哌卡因廣泛應用于臨床神經阻滯，有研究指出其可提供術后 8耀12h良好鎮(zhèn)痛效果[8]；地塞米松復合羅哌卡因可以顯著延長患者臂叢阻滯持續(xù)時間[9]，但是不同劑量地塞米松用于羅哌卡因神經阻滯復合全身麻醉對患者術中血流動力學以及術后鎮(zhèn)痛效果的影響目前尚不清楚。因此筆者在肩關節(jié)鏡手術中采用不同劑量地塞米松臂叢神經阻滯復合全身麻醉，對術中循環(huán)狀況、神經阻滯起效時間和持續(xù)時間、術后蘇醒質量、并發(fā)癥、滿意度等進行了觀察，以期為進一步改善肩關節(jié)鏡手術的麻醉管理提供依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2018年4月本院進行肩關節(jié)鏡手術治療的患者87例。納入標準：（1）所有患者及家屬對研究內容完全知情同意，并且簽署知情同意書，通過本院醫(yī)學倫理委員會審核；（2）需要進行肩關節(jié)鏡手術治療的患者；（3）年齡18～75歲；（4）ASA分級玉～域級；（5）體重指數（BMI）20～35 kg/m2。排除標準：（1）術前有明顯心、肺功能異常；（2）有吸毒史；（3）阻滯部位感染；（3）對麻醉藥物過敏；（4）嚴重精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療；（5）病歷資料不完善；（6）中途患者或者監(jiān)護人要求退出研究。采用隨機數字表法將患者分為3組，0.5%羅哌卡因20ml+0.9%氯化鈉溶液5ml（A組），0.5%羅哌卡因 20ml+地塞米松0.05mg/kg、0.9%氯化鈉溶液5ml配成混合液（B組），0.5%羅哌卡因20ml+地塞米松0.1mg/kg、0.9%氯化鈉溶液5ml配成混合液（C組）。3組患者性別、年齡、BMI以及ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規(guī)開放靜脈，并注射東莨菪堿0.3mg，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、健側有創(chuàng)動脈壓（ABP）以及脈搏氧飽和度（SpO2）。3組患者均在B超引導下于患側肌間溝入路行臂叢阻滯，分別注入相應藥物，臂叢阻滯起效后實行全身麻醉（阻滯起效時間＜30min，則全身麻醉于阻滯30min后實施）。麻醉誘導均采用舒芬太尼0.4滋g/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg以及依托咪酯0.3mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1頤2。麻醉維持采用吸入1%七氟烷和持續(xù)泵入瑞芬太尼0.3耀0.5滋g/（kg·h）、丙泊酚2耀2.5mg/（kg·h）、順式阿曲庫銨0.07耀0.1mg/（kg·h）。手術過程中給予控制性降壓，維持平均動脈壓（MAP）60耀70mmHg，當收縮壓高于110mmHg，間斷給予烏拉地爾10mg。當結束關節(jié)鏡檢查時，停止吸入七氟烷，手術結束時，停用瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 觀察指標 記錄患者阻滯前（T0）、阻滯后10min（T1）、阻滯后 20min（T2）的 MAP 和心率（HR），感覺、運動阻滯完全時間及感覺、運動阻滯持續(xù)時間。阻滯后30min內，每隔5min用22號穿刺針分別輕刺患者正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經及腋神經支配區(qū)域，評估感覺阻滯情況；同時觀察肌肉力量，評估運動阻滯效果。感覺阻滯評估標準為：正常感覺=0（阻滯失?。?，感覺下降=1（部分阻滯），感覺消失=2（完全阻滯）。運動阻滯評估標準為：肌力正常=0（阻滯失?。?，較對側上肢肌力下降=1（部分阻滯），肌力完全喪失=2（完全阻滯）。上述神經支配區(qū)域感覺和運動阻滯評估得分達到2分表示阻滯完全，記錄穿刺針拔出至感覺、運動阻滯完全時間；術后感覺和運動達到術前水平表示阻滯完全恢復，記錄感覺、運動阻滯完全到阻滯完全恢復的時間，即阻滯持續(xù)時間。

記錄患者術后6、12、24h的疼痛視覺模擬評分（VAS）（0為無痛，10為最痛）[10]，麻醉操作后 24h內不良反應（頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、神經損傷等）發(fā)生情況以及患者對于治療的滿意度評分：術后3d采用自制滿意度問卷對患者進行術后滿意度調查，問卷主要內容包括：術中操作不適感、術后麻醉效果、不良反應及身體恢復狀況等。問卷調查總分為100分，81耀100分表示患者對本次治療非常滿意，61耀80分表示患者對治療滿意，60分以下表示患者對麻醉效果不滿意?；颊邼M意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數伊100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時點MAP、HR比較 A組患者T0、T1、T2的 MAP 分別為（90.42依6.54）、（92.23依5.98）、（95.46依6.32）mmHg，HR 分別為（71.12依7.89）、（73.44依7.01）、（77.22依6.88）次/min，3 組患者不同時點 MAP、HR的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者感覺、運動阻滯完全時間以及持續(xù)時間的比較 A組感覺、運動阻滯完全時間與B組、C組相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；A組感覺、運動阻滯持續(xù)時間與B組、C組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。B組和C組感覺、運動阻滯完全時間、感覺、運動阻滯持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 3組患者感覺、運動阻滯完全時間及持續(xù)時間的比較

2.3 3組患者術后6、12、24hVAS評分的比較 A組患者術后 6、12、24h VAS疼痛評分分別為（2.78依0.54）、（3.75依1.34）、（6.77依1.83）分，與 B 組、C 組各時間點相比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。B組與C組各時間點VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術后6、12、24h VAS疼痛評分比較

2.4 3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 與A組比較，B組和C組術后并發(fā)癥頭暈、嘔吐、神經損傷的發(fā)生例數差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。B組發(fā)生惡心1例，與A組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組發(fā)生寒戰(zhàn)2例，與A組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組發(fā)生惡心0例，寒戰(zhàn)1例，與A組相比差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。B組與C組患者術后并發(fā)癥（頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、神經損傷）比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

2.5 3組患者術后滿意度的比較 B組患者滿意度為96.6%，C組患者滿意度為93.1%，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 3組患者術后治療效果滿意程度比較（例）

3 討論

肩關節(jié)鏡手術術后患者多有劇烈疼痛，目前臨床主要采取術后的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛[11]，但已有研究指出，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳，因鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生率相對較高[12-13]。另有研究指發(fā)現，腎上腺素、右美托咪定、可樂定等藥物復合局部麻醉藥可以延長臂叢阻滯的持續(xù)時間，并且延緩術后疼痛開始時間，同時減少阿片類藥物用量和術后并發(fā)癥發(fā)生率[14-16]。目前已有研究發(fā)現，地塞米松可用于局部麻醉藥復合用藥行外周神經阻滯，并且會有一定延長阻滯時間的作用[17]，但是地塞米松用于復合0.5%羅哌卡因臂叢神經阻滯聯合全身麻醉在肩關節(jié)鏡手術中的應用效果尚未可知。

本研究使用0.5%羅哌卡因20ml用于超聲引導神經刺激器定位肌間溝臂叢神經阻滯，加入0.05、0.1mg/kg地塞米松可以明顯延長感覺及運動阻滯持續(xù)時間，可能原因為羅哌卡因脂溶性高與蛋白質結合，作用于臂叢神經軸突，2種藥物混合后，地塞米松作為載體可與羅哌卡因產生協同作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于臂叢神經鞘管內的作用時間延長[18-19]；糖皮質激素可收縮局部血管，減緩局麻藥物吸收，從而延長局麻藥物的作用時間[20]。但是，本研究未發(fā)現神經阻滯的感覺、運動阻滯起效時間相對延長，可能是因為B超引導下神經阻滯，阻滯部位精準，最大化地降低了起效影響因素。同時，本研究發(fā)現在羅哌卡因復合地塞米松神經阻滯可以明顯增強麻醉術后鎮(zhèn)痛效果，這與相關報道一致[21]?？赡茉驗榈厝姿煽赡茉黾覥纖維異質性鉀通道活性，從而達到減輕疼痛的效果[22]；地塞米松還可有效抑制創(chuàng)傷部位前列腺素合成以及氧化酶活性，從而進一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[23]。

本研究發(fā)現A組患者滿意度明顯低于B、C組，可能原因為A組患者雖然在6、12、24 h時VAS評分明顯高于B、C組患者，另外A組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯高于B、C組患者，術后疼痛與并發(fā)癥造成的身體不適使患者滿意度降低。3組患者均未觀察到局麻藥中毒、全脊麻及呼吸困難等嚴重不良反應的發(fā)生，可解釋為超聲引導可以有利于觀察目標神經位置，引導穿刺針進針，阻滯效果明確同時基本可以完全就避免穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

本研究發(fā)現地塞米松復合羅哌卡因臂叢神經阻滯并未對患者血流動力學產生影響，可能因為地塞米松血管活性較弱[25]，加之B超引導下神經阻滯范圍更小[26]，對血流動力學影響小。同時，本研究發(fā)現，B、C組患者患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生率亦明顯低于A組，可能原因為地塞米松作為一種腎上腺皮質激素，能有效降低患者中心溫度和體表溫度差異，同時可以有效抑制患者炎癥反應，從而達到預防寒戰(zhàn)的效果[27]。相較于A組，B、C組患者術后嘔吐有降低趨勢；C組患者惡心發(fā)生率明顯低于A組；已有研究證實地塞米松可以明顯減低術后惡心、嘔吐發(fā)生率[28]，本次研究結果與上述研究不太一致，可能原因為同時因為本研究隨訪時間相對不足，樣本量相對較小，可能導致結果偏差，未來將進行樣本量更充足隨訪時間更長的前瞻性實驗進行證實。

綜上所述，使用0.05mg/kg和0.1mg/kg的地塞米松復合0.5%羅哌卡因均可延長臂叢神經感覺、運動阻滯持續(xù)時間，并且不影響全麻血流穩(wěn)定性，同時減少全麻術后并發(fā)癥，可以為肩關節(jié)鏡手術提供更有效術后鎮(zhèn)痛，值得在臨床進一步推廣。