邵敏潔 章立 周辰珩 金信春 金友雨 洪慶

腦橋旁正中梗死屬于穿支動(dòng)脈粥樣硬化病變，是由于基底動(dòng)脈分支即腦橋旁正中動(dòng)脈發(fā)生閉塞，其梗死灶可達(dá)腦橋腹側(cè)表面[1-2]。腦橋旁正中梗死發(fā)病率在全部腦梗死中約占10%，在腦橋梗死中約占60%[3]，發(fā)生后病變進(jìn)展率和致殘率較高，且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但通過合理的個(gè)體化治療后患者大多預(yù)后良好。因此，深入研究該類患者病情進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素有重要的意義。本研究回顧性分析腦橋旁正中梗死患者的相關(guān)資料，探討發(fā)生病情進(jìn)展的相關(guān)因素,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2016年3月至2018年2月治療的腦橋旁正中梗死患者302例（其中溫嶺市第一人民醫(yī)院268例，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院34例），男148例，女 152 例，年齡 37耀89（67.82依10.26）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[4]的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI檢查證實(shí)為腦橋旁正中梗死且病灶唯一；（2）發(fā)病在48h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前病情波動(dòng)，但無法確認(rèn)有無卒中進(jìn)展的；（2）資料不全者；（3）溶栓或取栓術(shù)后；（4）潛在心源性栓子和周圍血管栓塞性疾病者；（5）大動(dòng)脈炎、外傷、血液病、藥物、惡性腫瘤、血管畸形或動(dòng)脈瘤等引起的腦橋部位梗死。本研究獲溫嶺市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，自愿配合完成相關(guān)研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料比較 采用卒中登記表記錄兩組患者性別、年齡、既往病史等；入院當(dāng)日測(cè)即時(shí)血糖，次日清晨空腹取肘靜脈血10ml，測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-re原active protein，CRP）、生化全項(xiàng)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。兩組患者入院時(shí)由2名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生詳細(xì)體檢并記錄NHISS評(píng)分情況，入院時(shí)NIHSS評(píng)分＜5分定義為輕型卒中。住院1周內(nèi)每日評(píng)估患者NIHSS分值，若增加逸2分且癥狀持續(xù)24h，則確定為病情進(jìn)展。將兩組患者分成進(jìn)展組92例與非進(jìn)展組210例。

1.2.2 腦血管影像學(xué)檢查 兩組患者均完善頭顱MRI+MRA+DWI與顱內(nèi)外血管CTA檢查。對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和雙側(cè)大腦后動(dòng)脈進(jìn)行程度評(píng)價(jià)：任一條血管官腔縮小程度＜50%為輕度狹窄；50%耀70%為中度狹窄，＞70%以上為重度狹窄。亦由2名神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生讀片，根據(jù)頭顱MRI+MRA+DWI結(jié)果將所有研究對(duì)象分為腦橋上部、中部、下部與全部梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用student-t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。將所有P＜0.1的相關(guān)因素納入logistic回歸分析，調(diào)整基線，得出危險(xiǎn)度OR值；所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 見表1。

由表1可見，進(jìn)展組CRP升高者比例高于非進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、即時(shí)血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、纖維蛋白原、D-二聚體、WBC值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者影像學(xué)資料及NIHSS評(píng)分比較 302例患者中發(fā)生腦橋上部梗死57例（18.87%），中部梗死129例（42.72%），下部梗死 100例（33.11%），累及全腦橋16例（5.30%），進(jìn)展組與非進(jìn)展組的比較見表2。

表2 兩組患者影像學(xué)資料及NIHSS評(píng)分比較[例（%）]

由表2可見，進(jìn)展組中度動(dòng)脈狹窄患者的比例高于非進(jìn)展組，輕度比例低于非進(jìn)展組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與非進(jìn)展組比較，進(jìn)展組腦橋上部梗死發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而腦橋下部及全部梗死的比例均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在進(jìn)展組中NIHSS＜5分的比例低于非進(jìn)展組；而NIHSS值5耀10分在進(jìn)展組的比例高于非進(jìn)展組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而NIHSS值＞10分的兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 腦橋旁正中梗死患者卒中進(jìn)展危險(xiǎn)因素分析 選擇P＜0.1的相關(guān)危險(xiǎn)因素納入logistic分析，排除混雜因素后得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)度，見表3。

表3 腦橋旁正中梗死患者卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

由表3可見，腦橋下部及全部梗死、CRP升高為腦橋旁正中腦梗死病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。而性別、NIHSS值、重度動(dòng)脈狹窄、即時(shí)血糖水平并非發(fā)生卒中進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＞0.05）。

3 討論

近來研究表明，腦橋旁正中梗死在急性期常有進(jìn)展性加重或波動(dòng)的特點(diǎn)[5]，比腦橋其他部位的梗死有更為特殊的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后。觀察總體的卒中群體，腦橋旁正中梗死的初始癥狀重，功能預(yù)后不一定理想，但生命預(yù)后較好。Yamamoto等[6]指出，腦橋梗死進(jìn)展的發(fā)生主要是由基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)行性血栓形成阻塞了越來越多鄰近的分支動(dòng)脈所致，且基底動(dòng)脈分支入口處的動(dòng)脈硬化斑塊容易造成供血區(qū)血流灌注減少、血栓容易擴(kuò)大蔓延。黃如月等[7]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組下部腦橋梗死的發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展組，提示下部腦橋梗死易發(fā)生進(jìn)展。Oh等[8]采用磁共振彌散張量成像和擴(kuò)散張量纖維素成像技術(shù)，結(jié)果證實(shí)，腦橋下部梗死患者錐體束破壞嚴(yán)重。本研究推測(cè)腦橋下部及全部梗死更易發(fā)生卒中進(jìn)展，可能與腦橋上部的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦橋束比較松散，而腦橋下部開始聚集，并在延髓形成錐體的解剖相關(guān)。

CRP升高多見于感染，隨體溫升高，能量代謝增加，可加速腦細(xì)胞死亡，導(dǎo)致腦組織損傷[9]。感染后白細(xì)胞變形、聚集和黏附能力比較強(qiáng)，在血管內(nèi)造成血管阻塞，引起微循環(huán)障礙，影響腦血流，同時(shí)隨釋放有害物質(zhì)，引起血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集，更易造成卒中進(jìn)展，病情加重[10-11]。本研究結(jié)果預(yù)測(cè)CRP升高與腦橋旁正中梗死發(fā)生卒中進(jìn)展有密切聯(lián)系。因此在腦梗死急性期，提倡積極防控感染，降溫措施可以適當(dāng)考慮。

高血糖導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生已得到證實(shí)，血糖高時(shí)，病變部位缺血缺氧，無氧糖酵解增多，加劇乳酸含量增加，血管通透性逐漸增大，腦血流灌注增加，損害血管壁，加重腦組織損傷。此外，無氧酵解還會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞功能紊亂，血管彈性降低，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血損傷惡性循環(huán)[12]。本研究未發(fā)現(xiàn)即時(shí)血糖與卒中進(jìn)展的相關(guān)性，可能受到血糖儀測(cè)量誤差、空腹或餐后測(cè)定時(shí)間、基礎(chǔ)血糖值、降糖藥物應(yīng)用或應(yīng)激狀態(tài)等因素影響。

雌激素可調(diào)節(jié)線粒體的功能，在腦保護(hù)中發(fā)揮重要作用[13]。有流行病學(xué)研究提示絕經(jīng)前女性卒中發(fā)病較同年齡男性少，而絕經(jīng)后女性發(fā)病率明顯增加，可能與雌激素的戒斷效應(yīng)有關(guān)[14]。雌激素有多重血管效應(yīng)，對(duì)挽救缺血區(qū)腦組織有幫助，對(duì)無腦血管病的女性能增加腦灌注，同時(shí)具有抗炎、抗氧化和抗凋亡作用[15]。更年期后雌激素發(fā)生改變，引起腦橋梗死損傷周圍的炎癥反應(yīng)、增加腦水腫和加速側(cè)支循環(huán)衰竭的發(fā)生，但雌激素與進(jìn)展性腦橋卒中之間的關(guān)系需要更進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究尚未發(fā)現(xiàn)性別與腦橋旁正中梗死患者卒中進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)，仍需進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)，開展雌激素常規(guī)篩查，做更深層次的研究。

近年來，對(duì)腦橋預(yù)警綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，部分腦橋旁正中梗死的臨床癥狀加重與急性期收縮壓下降有關(guān)，且部分患者于頭部直立位時(shí)出現(xiàn)癥狀加重，均提示腦卒中的進(jìn)展可能與分支動(dòng)脈閉塞所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)[16]。解剖學(xué)上，腦橋旁中央動(dòng)脈等分支動(dòng)脈垂直從基底動(dòng)脈發(fā)出，更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙致灌注不足。其他機(jī)制還包括繼發(fā)性腦水腫、腦梗死后出血、側(cè)支循環(huán)障礙、谷氨酸的興奮毒性升高、炎癥介質(zhì)的參與等等[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)NIHSS值5耀10分，中度動(dòng)脈狹窄的患者更易出現(xiàn)卒中進(jìn)展，而有一部分患者NIHSS評(píng)分高，動(dòng)脈硬化程度重，在發(fā)病初期即達(dá)到非常嚴(yán)重的程度，因此后續(xù)治療過程中反而較少出現(xiàn)進(jìn)展，故該組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但輕型卒中或嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄是否為卒中進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素，目前尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。