田鋒亮 李配富

摘要：本文總結李配富老中醫(yī)論治消化系統(tǒng)腫瘤經(jīng)驗。李老認為，正氣不足在消化系腫瘤發(fā)病中起決定作用，瘀血、痰濁、火毒、陰寒、癌毒為主的邪氣內(nèi)聚是發(fā)病誘因，病位在中焦脾胃，與肝、膽、腸、腎有關，晚期出現(xiàn)心肺異常，為本虛標實之證;辨證應先別寒熱、虛實，分期治療，強調(diào)“有是證便是方，有是癥便是藥”，以調(diào)肝脾、降胃氣、和氣血為主，化瘀祛痰、解毒抗癌、酌加蟲類藥為輔;主張早診早治，中西醫(yī)結合診療。

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;李配富;消化系腫瘤

中圖分類號：R273.5??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0126-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.030????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： This paper summarized senior TCM doctor LI Peifu's experience in treating digestive system tumors. Professor LI considers that deficiency of vital qi plays a decisive role in the pathogenesis of digestive system tumors， blood stasis， phlegm turbidity， fire toxin， yin cold and cancer toxin are the main pathogenic factors， and the location of the disease is in the spleen and stomach of Middle-jiao， which is related to liver， gallbladder， intestine and kidney. Cardiopulmonary abnormalities may occur later， which is deficiency in origin and excess in superficiality. TCM syndrome differentiation should first distinguish cold and heat， deficiency and excess， and then treat in stages. He focuses on “Prescriptions should be given based on syndromes， medicine should be given based on symptoms”， regulating liver and spleen， lowering stomach qi， harmonizing qi and blood， removing blood stasis and phlegm， detoxifying and anticancer， and adding insect medicine as supplement. He also advocates early diagnosis and treatment with integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment.

Keywords： experience of famous doctors; LI Peifu; digestive system tumors

臨床上，消化系腫瘤病變范圍較廣，癥狀繁多。目前中西醫(yī)結合治療消化系腫瘤可促進術后恢復，提高對放化療的耐受性，減少或防止術后復發(fā)及轉移，抑制或延緩腫瘤發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。重慶市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤專家李配富是全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，從醫(yī)近50年，博通古今，學驗俱豐，擅長中西醫(yī)診治腫瘤，強調(diào)中醫(yī)應全程參與腫瘤治療，通過調(diào)平陰陽、調(diào)適臟腑、化瘀祛痰、解毒抗癌等治療，大多數(shù)患者可取得滿意療效。筆者有幸隨師學習，獲益匪淺?，F(xiàn)將李師辨治消化系統(tǒng)腫瘤的經(jīng)驗簡述如下。

1? 病因病機

《靈樞·五變》曰：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤……邪氣留止，積聚乃作。”又《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄妒備洝酚小傲鲋疄榱x，留置而不去也……或余贅及郁結壅塞，則乘應投隙，瘤所以生”。李師認為，古醫(yī)籍中積、瘤、癌瘤、癥瘕、伏梁、肥氣、息賁、息積、惡肉、癔肉、臟毒、腸覃等對包塊的描述與現(xiàn)代腫瘤瘤體相符，但部分消化系早期腫瘤或潰瘍型腫瘤患者，體內(nèi)腫塊不明顯，則需依患者癥狀辨病。

李師認為，消化系腫瘤因發(fā)生部位、時期、癥狀而不同，如腹部可見或可觸及包塊者為“積證”，進食胸骨后梗阻者為“噎膈”，以嘔吐為主者為“嘔吐”“胃反”，出現(xiàn)嘔血或便血者為“血證”，以胃脘痛為主者為“胃脘痛”，以胃脘痞滿為主者為“痞證”，以腹痛為主者為“腹痛”，以泄瀉為主者為“泄瀉”，以黃疸為主者為“黃疸”，以脅痛為主者為“脅痛”，以腹部膨隆、青筋暴露者為“臌脹”等。盡管不同部位腫瘤可能有相同癥狀，不同患者相同的消化道腫瘤也可能主癥不同，但臨證應以主癥進行辨病，所謂“異病同治”。

《明醫(yī)雜著》曰：“人惟飲食不節(jié)，起居不時，損傷脾胃。胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵，而飽悶、癌積、關格、吐逆、腹痛、泄痢等癥作矣?！崩顜熣J為，消化系腫瘤乃稟承邪根，正氣不足，加之外感濕熱疫毒，或飲食不節(jié)，恣食辛辣、腌制之物，或過食生冷過熱，或情志所傷，導致脾胃運化失常，升降不及，肝疏泄失常，體內(nèi)氣滯、血瘀、痰凝相聚，惡氣毒邪滯留，膠結聚生癌腫，而其生長、繁殖、轉移及代謝毒物更傷脾胃，肝脾腎不足，出現(xiàn)肝腎陰虛，脾腎陽虛，使病情進一步發(fā)展，日久邪勝正虛，導致心氣血不足，肺氣陰虧虛，水濕上凌心肺，痰瘀閉阻清竅，終至陰陽離決、精氣乃絕而亡。本病病位在中焦脾胃，與肝、膽、腸、腎有關，晚期出現(xiàn)心肺異常，為本虛標實之證。

另外，李師特別強調(diào)正氣不足在本病發(fā)病中的決定作用，《醫(yī)宗必讀·積聚》“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，認為正氣不足對腫瘤的發(fā)病、病情進展、預后都起到至關重要的作用;在正氣不足，或稟承邪根基礎上，以瘀血、痰濁、火毒、陰寒、癌毒為主的邪氣內(nèi)聚是發(fā)病誘因，即《瘍科心得集》所謂“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”，《外科正宗·臟毒》“蘊毒結于臟腑，火熱流注肛門，結而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡，污水流通大孔”?？傊?，消化系腫瘤以正氣不足為本，邪氣內(nèi)聚為標，其發(fā)病全過程均可見本虛標實，只是病情不同階段的程度不同，側重不同。

2? 辨治

2.1? 先別寒熱虛實

《素問·陰陽應象大論篇》有“陽化氣，陰成形”，《靈樞·百病始生》“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，《瘍科心得集》：“夫惡瘡，諸痛癢瘡，皆屬于心（火）……濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣?！崩顜熣J為，消化系腫瘤以瘤體或瘡瘍兩類病變單獨存在或合并存在為主，陰寒為主多見包塊，火毒為主則多見瘡瘍，寒熱錯雜則可見包塊合并瘡瘍。在消化系腫瘤的不同病種或不同時期，陰寒及火毒均發(fā)揮致病作用，可能交替存在，相互轉化，或交互錯雜，臨床多以口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短、赤白，便之溏結，脈之遲數(shù)等辨寒熱。但亦有熱證而大便溏瀉者，有寒證而大便反硬者，需區(qū)別挾熱下利和陰結。

《景岳全書·積聚篇》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！崩顜熣J為，雖然本病多為虛實夾雜之證，但在病情發(fā)展變化過程，虛實亦有主次之分，臨床可依據(jù)有汗與無汗、胸腹脹痛與否、脹之減與不減、痛之拒按與喜按、病之新久、稟之濃薄、脈之虛實等辨虛實之主次側重?？傊膊〉年庩?、寒熱、虛實既相互區(qū)分，又相互聯(lián)系、相互影響、相互轉化。若病初已體質(zhì)虛弱，則以補虛為主;若中晚期而邪盛者，仍應祛邪為主。

2.2? 分期治療

目前有醫(yī)家主張分期治療消化系腫瘤，并結合是否手術及放化療進行論治[1-2]。李師認為，消化系腫瘤早期多無癥狀，患者正盛邪實，當用攻法，以攻削癌邪為主，但宜緩宜曲，兼以扶助正氣，且攻邪不可太峻，以免正氣受傷;手術及放化療后或喪失手術機會而無上下焦癥狀者屬中期，氣血虧虛，脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)濕熱或寒濕、痰濁、瘀血內(nèi)阻，治宜或先攻后補或先補后攻或攻補兼施，但補當忌澀忌呆，佐以疏利則積滯可去;晚期患者多出現(xiàn)中焦為主合并上焦或下焦病變，身體極度虛弱，癥狀繁雜且重，此時應對癥辨治，以改善癥狀為主?？傊?，消化系腫瘤治療應遵“有是證便是方，有是癥便是藥”原則，靈活加減用藥，方得其效。

2.3? 以調(diào)肝脾、降胃氣、和氣血為主

目前醫(yī)家多認為消化系腫瘤屬中焦病變，病在脾胃，與肝有關，脾主運化升清，胃主受納降濁，脾升胃降，中氣一轉，則脾之清氣上升，胃之濁氣下降，同時肝主疏泄，主升主動，可調(diào)暢氣機，促進脾胃運化功能，肝脾功能正常，人體氣機升降出入平衡，氣血通利，則氣滯、痰濁、血瘀自散，癌瘤難生長或消失[3-5]?！动兛菩牡眉吩唬骸胺e聚何由而生？一有所傷，則氣液水谷，失其運旋，以致稽遲而為積為聚也，故數(shù)證者俱從郁論，病本在于肝脾，而胃與八脈，亦與有責。治之之法，當從諸經(jīng)，再究其氣血之偏勝，氣虛則補中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營以通絡，血瘀則入絡以攻痹?！睋?jù)此，李師認為，本病以脾胃為主，肝為輔，治療宜從和肝脾、調(diào)氣血入手，法以健脾運脾、疏肝益肝、通降胃氣、益氣行氣、補血活血為主，方選小柴胡湯、紅藤四逆散、六君子湯、益氣養(yǎng)營湯加減。柴胡劑中柴胡升發(fā)陽氣、疏肝解郁，白芍斂陰養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血、條達肝氣;枳實理氣解郁、泄熱破結，與白芍相配，能理氣和血;黃芩清泄邪熱;法半夏和胃降逆，調(diào)少陽樞機以司六經(jīng)開合，調(diào)脾胃氣機以司臟腑升降。在六君子湯、益氣養(yǎng)營湯中，四君配四物，健脾和中，補氣行氣，補血活血，氣血充盈而通利，兼食積者加雞內(nèi)金、麥芽、神曲;氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁;寒重者可加炮附子、干姜、蓽茇、肉豆蔻等;兼濕熱者加蒲公英、薏苡仁、黃連、黃芩等;兼痰濕者，加浙貝母、竹茹;兼瘀血者加丹參、赤芍、三七等。

2.4? 從痰瘀論治

當代醫(yī)家認同痰瘀在消化系腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的致病作用[6-7]。古醫(yī)籍亦有描述痰瘀在消化系腫瘤的病機，如《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物”，“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣”;另外，關于痰濁內(nèi)阻在腫瘤轉移中作用，《丹溪心法》謂“凡人身上、中、下有塊者，多是痰，痰之為物，隨氣升降，無處不到”，認為痰的流動性使癌毒可隨痰播散周身，痰的留著、黏滯特性又使癌毒易停留在部分虛損臟器組織中形成轉移灶[8]。李師亦重視痰瘀在消化系腫瘤診治中的作用，但強調(diào)需要根據(jù)患者體質(zhì)、癥狀、舌脈判定痰瘀的有無、輕重及兼雜，因人而異，因病而異，對化瘀祛痰之品的側重也不同，不贊成無痰瘀而用痰瘀之藥。

李師認為，痰飲在不同部位表現(xiàn)不同癥狀，變化多端，可簡要概括為咳、喘、悸、眩、嘔、滿、腫、痛八癥，如辨證屬痰，當從痰論治，然痰有寒熱、新老、燥濕、留滯部位不同，所用化痰之法亦不同，如清熱化痰、溫化寒痰、養(yǎng)陰化痰、散結化痰、宣肺化痰、逐下化痰等。但李師臨證多遵“脾為生痰之源”旨意，以六君子湯為基礎方化裁，寒痰加制天南星、旋覆花溫化;熱痰加膽南星、瓜蔞、貝母、竹茹等清化;若痰結包塊，加芥子、海蛤殼、瓦楞子、牡蠣等化痰軟堅散結。

另外，若腹部疼痛固定不移，晝輕夜重，刺痛為主，觸之硬或有痛感，面色黧黑，肌膚甲錯，口唇、爪甲青紫，舌質(zhì)紫黯或瘀點瘀斑，則需給予活血化瘀藥物，如合并嘔血或便血血色紫黯或夾有瘀塊，酌以化瘀止血之品，方選血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，用藥需區(qū)分寒熱之性，溫性如川芎、莪術、姜黃、延胡索、乳香、五靈脂等，涼性如丹參、赤芍、牡丹皮、郁金等;合并出血者，加用化瘀止血藥，如蒲黃炭、血余炭、三七、茜草等。在運用活血祛瘀藥時，若兼氣郁，配理氣之品;兼瘡瘍，常配清熱之品。當然，大劑量或長期使用活血祛瘀藥，則有傷血之虞，宜酌以養(yǎng)血藥同用;兼氣虛者，配補氣藥。

2.5? 從毒論治

《仁齋直指方》有“癌者，上高下低，如巖穴之狀，顆棵累垂……毒根深藏，穿孔透里”，《中藏經(jīng)·論癰疽瘡腫》“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣”。當代醫(yī)家也注意到毒邪在消化道腫瘤的發(fā)病、轉移中所起的作用[9-11]。李師認為，在消化系腫瘤中，根據(jù)毒邪或寒化或熱化，分為陽毒、陰毒，用藥需加以區(qū)別，如清熱解毒用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、石見穿、白英、蛇莓、腫節(jié)風、藤梨根、紅豆杉等，祛寒解毒用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、八月札、雄黃等。

2.6 ?活用蟲類藥

葉天士認為“俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡之風濕痰瘀莫如蟲類”。李師臨證選用一些具有軟堅散結、化痰散瘀功效的蟲類藥，甚至有毒的蟲類藥，取其“以毒攻毒”之意。常用的蟲類藥有壁虎、蜣螂、全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲、干蟾皮、斑蝥等。李師強調(diào)，使用有毒蟲類藥時，須充分把握其毒性反應和臨床用藥劑量，如蜣螂、干蟾皮的毒性較大，使用當從小劑量開始，避免胃腸道反應及藥物中毒。

3? 強調(diào)早診早治，中西醫(yī)結合

李師認為，手術、放療、化療、靶向治療和中醫(yī)藥為腫瘤治療的五大支柱，個體化治療對消化系腫瘤效果明顯，但不應弱化或夸大其中任何一種治療效果，主張對消化系腫瘤早診早治，如食管、胃腸腫瘤，如能通過胃腸鏡檢查早期發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)鏡下治療可以得到根治，肝膽胰腫瘤通過體檢早期發(fā)現(xiàn)，早期手術、化療存活率能得到極大提高。在目前西醫(yī)治療方法已經(jīng)成熟的情況下，提高中醫(yī)藥治療消化系腫瘤的療效對改善患者預后更為緊要，在使用中醫(yī)藥治療同時，仍應定期復查西醫(yī)相關指標，及時判斷病情變化，必要時給予相應西醫(yī)治療，以提高患者臨床療效;另外，中藥應辨證使用才能獲得滿意療效。

4? 典型病例

患者，男，72歲，2017年8月16日就診。2個月前于外院確診為食管上段癌，未手術，行化療1次，放療30次?？淘\：進食干食胸骨上段后有梗阻感，食欲可，晨起時有干咳，少許白痰，咽癢，時有左側胸部隱痛，口干苦，欲飲溫水，無發(fā)熱惡寒，無汗出，大小便正常，睡眠可，舌黯紅、舌下靜脈迂曲，苔少黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：噎膈。辨證：痰毒交阻，肺胃郁熱。治法：行氣開郁、化痰活血、散結解毒。選用啟膈散加減：郁金15 g，砂仁10 g，丹參20 g，浙貝母15 g，茯苓15 g，荷葉15 g，急性子12 g，白英20 g，蛇莓15 g，柴胡12 g，香附15 g，牛蒡子15 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，黃芩10 g，紫杉4 g，麥芽15 g，竹節(jié)參5 g，樹舌5 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，分3次飯后溫服。囑其流質(zhì)飲食，避風寒。

2017年9月3日二診：咽癢干咳好轉，左側胸痛好轉，胸骨后仍有梗阻感，進硬食明顯，口干苦，欲飲溫水，納可，二便正常，眠可，舌黯紅、舌下靜脈迂曲，苔薄黃，脈沉弦。守方去牛蒡子、蟬蛻、僵蠶、黃芩，加土鱉蟲10 g、壁虎10 g破血逐瘀、散結解毒，繼服30劑。

2017年10月11日三診：日常進食胸骨后無梗阻感，無口干苦，納可，二便正常，眠可，舌黯紅，苔薄白，脈沉弦。守方去黃芩、樹舌，加法半夏15 g、赤芍15 g，以化痰散結、活血化瘀，繼服30劑后患者無明顯癥狀。

按：本案以胸骨上段后有梗阻感為主癥，痰氣交阻，瘀毒互結，食道不利，故見吞咽時胸骨后梗阻，肺胃郁熱，熱擾咽喉，故見咽癢干咳，舌下靜脈迂曲為瘀血內(nèi)阻之象，故中醫(yī)診斷為噎膈?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈》：“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣”，方用啟膈散加減。方中浙貝母、郁金、丹參化痰活血散結、行氣解郁，茯苓、砂仁、荷葉醒脾和胃、化濕調(diào)中，柴胡、香附疏肝行氣，蟬蛻、牛蒡子、僵蠶清熱利咽散結，急性子消積散結，竹節(jié)參散瘀止痛，白英、蛇莓、樹舌、紫杉解毒抗癌。全方以化痰活血、散結解毒為主，行氣開郁為輔，藥證相符，故取得很好的臨床效果。

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（收稿日期：2018-10-07）

（修回日期：2019-01-27;編輯：梅智勝）