阿里·阿爾斯特德特

一名初級(jí)外科醫(yī)生將病人的胸部切開，再用一把嗡嗡作響的手鋸快速鋸開胸骨，然后轉(zhuǎn)動(dòng)一個(gè)樣子有些瘆人的牽開器，將胸腔分開。至此，這種罕見的致命病變才露出廬山真面目。

一顆正常的心臟有蘋果那么大，但在這個(gè)男子兩肋之間跳動(dòng)的杏紫色物質(zhì)，已然膨脹至哈密瓜般大小——因?yàn)榉蝿?dòng)脈中的血栓阻塞了流向肺部的血液。實(shí)際上，他自身的循環(huán)系統(tǒng)正在從內(nèi)部扼殺他，他的心臟則在拼死保全他的性命，以至于如此腫脹。西方發(fā)達(dá)國家的患者斷不會(huì)讓病情發(fā)展到如此地步，但這名表面上看起來還算健康的31歲患者，生活在印度西部一個(gè)偏遠(yuǎn)的城市，那里的醫(yī)生診斷不出他的病情到底有多嚴(yán)重。發(fā)展到如此晚期階段，能挽救其生命的唯一方法，就是在班加羅爾的納拉亞納醫(yī)療集團(tuán)接受這臺(tái)難度系數(shù)極大、風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)。

在該患者的心跳停止后，為防止腦損傷，他的身體被冷藏起來。護(hù)士調(diào)暗頂燈，初級(jí)外科醫(yī)生后退一步，為主刀醫(yī)生德維·謝蒂讓出位置。后者戴著LED頭燈，身著寬松的深藍(lán)色手術(shù)服開始工作。謝蒂現(xiàn)年65歲，身材高大瘦削，有著高聳的鼻梁和一雙棕色的大眼睛。他先定了定神，然后將剪刀和手術(shù)鉗探入肺動(dòng)脈深處，逐一除去血栓。在此過程中，他的雙臂緊貼身體兩側(cè)，以避免不必要的小動(dòng)作。當(dāng)謝蒂試圖將這些又軟又黏的物質(zhì)固定住時(shí)，它們卻不停地向兩邊分開。不過漸漸地，血栓被發(fā)現(xiàn)了，有一些凝結(jié)成25美分硬幣大小的松軟圓形，還有一些帶有細(xì)小的觸手，分著叉侵入毛細(xì)血管，如同微縮版的魷魚。謝蒂?zèng)]有出錯(cuò)的余地。假如漏掉一個(gè)血栓，這場形勢嚴(yán)峻的戰(zhàn)役將前功盡棄;如果動(dòng)作過大，失手打滑就會(huì)刺穿患者肺部。謝蒂醫(yī)生用了一個(gè)半小時(shí)才把血栓清除干凈。

一臺(tái)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，也就是謝蒂做的這種手術(shù)，可能要在手術(shù)室里耗時(shí)近一天。該手術(shù)在美國的收費(fèi)或許要超過20萬美元，謝蒂卻只收取約1萬美元，并且還有盈利。心臟外科出身的謝蒂醫(yī)生是納拉亞納醫(yī)療連鎖集團(tuán)的創(chuàng)建者及董事長，該院在印度共有23家分院，在全球同類醫(yī)院中醫(yī)療費(fèi)用最低。人們常會(huì)以為價(jià)目表漏寫了一個(gè)“零”，而該院的醫(yī)療效果卻符合甚至超越了國際醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。即使從印度本土標(biāo)準(zhǔn)來看，納拉亞納醫(yī)院的費(fèi)用也相當(dāng)?shù)土ｎ^頸部癌癥的手術(shù)價(jià)格700美元起步，內(nèi)窺鏡檢查是14美元，肺移植手術(shù)7000美元。即便是一臺(tái)可讓病人恢復(fù)如初的心臟移植手術(shù)，也只要11000美元。據(jù)估計(jì)，納拉亞納可以按照國內(nèi)同行一半的價(jià)格完成一些大型手術(shù)，并仍有錢可賺。

納拉亞納讓謝蒂成為印度最知名的醫(yī)生之一，也讓他擁有了一樁獲利頗豐的生意，2017年該機(jī)構(gòu)的利潤約為800萬美元。但如今，他面臨著一個(gè)可能比心臟手術(shù)還要復(fù)雜的問題：如何讓他的醫(yī)院收費(fèi)更低。引出這個(gè)問題的緣由就是印度全國醫(yī)療健康計(jì)劃，它是印度總理納倫德拉·莫迪的標(biāo)志性倡議之一，于2018年9月啟動(dòng)，旨在為印度最貧窮的5億人口首次提供基本的醫(yī)保覆蓋。從起初的情況來看，要從這大批新增的患者當(dāng)中獲益，似乎沒有人比謝蒂所處的位置更加有利。但在政府于2018年公布了報(bào)銷費(fèi)率表之后，他的熱情轉(zhuǎn)變?yōu)榻箲]。這些“再創(chuàng)新低”的報(bào)銷費(fèi)率表意味著，納拉亞納要想在Modicare醫(yī)改下有所發(fā)展，就必須找到進(jìn)一步削減成本的途徑，并且要一直削減下去。

謝蒂認(rèn)為他能夠做到這一點(diǎn)，而且在此過程中還能創(chuàng)建一套放之四海而皆準(zhǔn)的超低成本醫(yī)療保健模式?！拔覀冋谂Υ蛟煲环N可以讓全世界來效仿的醫(yī)療費(fèi)用體制?！弊鐾赀@臺(tái)心臟手術(shù)后，仍然戴著手術(shù)帽的謝蒂一邊吃著咖喱和炸魚午餐，一邊說道，“再過十年，印度將成為世界上首個(gè)這樣的國家，其國民能否擁有健康與是否富裕無關(guān)。印度將證明，一個(gè)國家的富裕程度與其國民所能享受到的醫(yī)療保健質(zhì)量無關(guān)?！?/p>

這是一個(gè)崇高的愿景，而且納拉亞納同其供應(yīng)商都打算去實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿景。但是，謝蒂所面臨的挑戰(zhàn)的嚴(yán)峻程度也是超乎想象的，就拿他剛做完的那臺(tái)手術(shù)來說，Modicare只能報(bào)銷1300美元。

謝蒂出身于富裕家庭，其家族在印度西海岸的卡納塔克邦經(jīng)營連鎖餐館。孩提時(shí)代，除了藝術(shù)課外，他對別的課都提不起興趣，二年級(jí)時(shí)還留過級(jí)。1967年，一位老師告訴全班同學(xué)，南非的一名醫(yī)生剛剛完成了全球首例心臟移植手術(shù)。謝蒂立刻意識(shí)到，自己也想有朝一日做同樣的事?！斑@是人們可以用手指做到的最為極致的事情?！彼绱嘶貞涀约寒?dāng)時(shí)的想法。

二十五六歲時(shí)，謝蒂進(jìn)入當(dāng)?shù)匾凰t(yī)學(xué)院就讀。他在這里看到了貧窮給印度人的健康造成的惡果。他注意到，到他們學(xué)校附屬醫(yī)院就診的許多病人無法完全從手術(shù)中康復(fù)——有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致瘺管，這是發(fā)生在腹部和肛門區(qū)域的一種疼痛性膿腫。謝蒂通過調(diào)查得知，導(dǎo)致他們出現(xiàn)并發(fā)癥的原因其實(shí)很簡單：患者買不起身體康復(fù)所需的蛋白質(zhì)食品。于是，他開始分發(fā)水煮雞蛋。很快，他就被稱為“雞蛋醫(yī)生”。

后來，謝蒂前往倫敦的蓋伊醫(yī)院接受培訓(xùn)。他說，當(dāng)時(shí)蓋伊醫(yī)院的心臟病治療團(tuán)隊(duì)每天最多可以做六臺(tái)手術(shù)——這在印度可是聞所未聞的速度。謝蒂吃驚之余，產(chǎn)生了在自己國家實(shí)現(xiàn)這一速度的念頭。一位名叫G·P·比拉的工業(yè)大亨找他幫忙，在加爾各答建一家心臟病醫(yī)院。就這樣，他得到了這個(gè)機(jī)會(huì)。1992年，謝蒂在那里完成了印度的第一臺(tái)新生兒心臟手術(shù)，獲得了全國性的認(rèn)可。他最知名的心臟病患者是修女特蕾莎，當(dāng)她接近康復(fù)之時(shí)，有時(shí)還會(huì)陪同他查房。謝蒂表示，修女對于救助印度苦難人群的投入鼓舞了他，但他并不想效仿她，不僅僅是因?yàn)檫@么做需要物質(zhì)犧牲。雖然謝蒂也經(jīng)常為極端貧困的患者免費(fèi)手術(shù)，但他認(rèn)為，向大規(guī)模有需求人群提供可持續(xù)服務(wù)的唯一途徑，就是將這項(xiàng)服務(wù)變?yōu)橐婚T生意，“特蕾莎修女的義舉無法推廣開來?！?/p>

在20世紀(jì)90年代中期，謝蒂開始對一個(gè)被稱為“技能提升”或“任務(wù)轉(zhuǎn)移”的商學(xué)院概念進(jìn)行試驗(yàn)。其理念就是，讓參與一項(xiàng)復(fù)雜工序的每個(gè)人都只發(fā)揮其最高技能，而把比較簡單的任務(wù)留給薪水較低的工人去做。在一家醫(yī)院里，這或許意味著薪水最高的員工——經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生——進(jìn)入手術(shù)室只是為了完成整個(gè)程序中最困難的那部分工作，剩下的都留給初級(jí)醫(yī)生或訓(xùn)練有素的護(hù)士完成，然后他們再到下一間手術(shù)室去完成同樣的任務(wù)。

2000年，謝蒂從其身為建筑公司老板的岳父那里獲得一筆2000萬美元的投資，建立了第一家納拉亞納醫(yī)院，將流水線手術(shù)的概念付諸實(shí)踐，納拉亞納之名則來自于出資者的中間名。起初謝蒂只專注于心臟病手術(shù)，后來逐漸把納拉亞納的業(yè)務(wù)范圍擴(kuò)大到大部分重要手術(shù)，并建立地區(qū)性醫(yī)院，可將病情復(fù)雜的患者送到其名下的兩家最大醫(yī)院：班加羅爾旗艦醫(yī)院和加爾各答的另一家醫(yī)院。十年內(nèi)，這家公司就建成了一個(gè)全國性的網(wǎng)絡(luò)，2014年甚至在開曼群島啟動(dòng)業(yè)務(wù)，這樣做的部分原因是為了吸引來自美國的醫(yī)療游客。兩年之后，納拉亞納醫(yī)療集團(tuán)在孟買上市，至今一直在盈利。

“每個(gè)人都在全力以赴?！痹诎嗉恿_爾的這家醫(yī)院里即將忙完一天的工作之際，資深外科醫(yī)生阿什溫尼庫馬·庫達(dá)里說。他剛從一名中年女子的腸道中摘除了兩個(gè)高爾夫球大小的惡性腫瘤——這是他從這天早上開始參與或指導(dǎo)的第七臺(tái)手術(shù)。庫達(dá)里身材結(jié)實(shí)，胡須修剪得很齊整，臉上帶著一絲苦笑。但他并沒有停歇，查看了隔壁的膽結(jié)石去除術(shù)后又沖上樓，來到了另一間手術(shù)室。他的一位同事正在忙著確定一處特別棘手的瘺管的位置，庫達(dá)里接手了?！拔覀円慌_(tái)手術(shù)的利潤很低，不過每天做這么多手術(shù)，我們還是可以賺到足夠的錢?！彼f道。按照這種速度，納拉亞納外科醫(yī)生平均每年的手術(shù)量比美國同行要多六倍。

謝蒂的節(jié)儉哲學(xué)無處不在。手術(shù)服采購自當(dāng)?shù)氐囊患夜荆瑑r(jià)格只及國際供應(yīng)商的大約三分之一。人工心肺機(jī)的輸血管每次手術(shù)后會(huì)消毒再使用;而在西方，則會(huì)被直接丟棄。這些機(jī)器本身連同CT和MRI掃描儀等設(shè)備一起，由納拉亞納的一個(gè)機(jī)械師團(tuán)隊(duì)維護(hù)，即便超過了保修期還運(yùn)轉(zhuǎn)良好。手術(shù)室是寸土寸金之地，以至于很多醫(yī)院都是按分鐘計(jì)費(fèi)，這些地方也是流水線的一部分。在美國，為下一位患者準(zhǔn)備一臺(tái)外科手術(shù)的手術(shù)室至少需要30分鐘，納拉亞納則把這個(gè)過程縮短到不超過15分鐘，方法之一就是讓運(yùn)作團(tuán)隊(duì)帶上事先準(zhǔn)備好的器械、圍簾及其他物品在一旁隨時(shí)待命，一旦某個(gè)手術(shù)室可以使用就立即行動(dòng)。即便是患者家屬，也是這種“技能提升”模式的一個(gè)組成部分。家屬們在納拉亞納醫(yī)院里會(huì)接受各種培訓(xùn)，比如如何為患者洗澡、換繃帶，這些事情都是需要他們回家去做的，這樣一來患者既可以得到更專業(yè)的護(hù)理，又使得醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Ｗ⒂诟咛魬?zhàn)性的工作。通過所有這些舉措和手段，納拉亞納得以將其最常做的心臟搭橋手術(shù)的成本降至2000美元，比美國平均水平低了98%左右。

這與西方人所期待的高接觸式療法相去甚遠(yuǎn)，但謝蒂堅(jiān)信，安全性并不會(huì)有所降低?？偛课挥诿绹穆?lián)合委員會(huì)負(fù)責(zé)對包括納拉亞納心臟病中心的全球各地醫(yī)院進(jìn)行審查和認(rèn)證，根據(jù)該委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，對夾鉗和導(dǎo)管進(jìn)行消毒及重復(fù)使用是被允許的。而在歐洲和北美，使經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的病人家屬完成較簡單的護(hù)理任務(wù)是前所未聞的，一些研究顯示，這樣做或能改善患者恢復(fù)的前景，因?yàn)楹兔β档淖o(hù)士不同，家屬需要關(guān)照的病人只有一位。

相關(guān)數(shù)據(jù)似乎也在支持謝蒂。納拉亞納的大量手術(shù)，使這里的外科醫(yī)生有了更多的手術(shù)機(jī)會(huì)，手術(shù)的熟練程度也有了更快的提高，這也是納拉亞納患者死亡率與發(fā)達(dá)國家醫(yī)院持平甚至更低的部分原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受心臟搭橋手術(shù)之后，納拉亞納病人30天內(nèi)的死亡率約為1.4%，而美國是1.9%。與此同時(shí)，納拉亞納在瓣膜置換和心臟病治療的效果方面也優(yōu)于他們的西方同行。

心臟搭橋手術(shù)是納拉亞納的基本業(yè)務(wù)，比其他任何手術(shù)都具有更大的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。可盡管如此，謝蒂仍需要進(jìn)一步削減成本，因?yàn)镸odicare只為每臺(tái)手術(shù)報(bào)銷1300美元。對于其他療法來說，目前的價(jià)格和Modicare報(bào)銷目錄之間的差距更大。謝蒂說：“報(bào)銷的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)成本。除非支付高于成本的價(jià)格，患者才有可能存活五年。但是，等到機(jī)器老化需要更換的時(shí)候又該怎么辦呢？”即使在納拉亞納，也只能節(jié)省到這一步了。

印度總理推出的人民醫(yī)保計(jì)劃——Modicare從印地語翻譯過來的官方名稱，給1.07億個(gè)家庭每家每年提供大約50萬盧比（約合5萬元人民幣）的住院保險(xiǎn)，大約5億人口從中受惠。58歲的前政府官員因杜·布尚受聘來實(shí)施這一在印度亙古未有的舉措。

“我們必須提高醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能，這其中很大一部分必須來自私營部門?！辈忌械恼Z氣中既透著希冀，又略含威脅，“私營部門也想?yún)⑴c某些具有鮮明政治姿態(tài)的事務(wù)……他們希望人們看到，自己在為這個(gè)被國家的掌舵者非?？粗氐挠?jì)劃做貢獻(xiàn)?！?/p>

會(huì)見醫(yī)院的管理人員時(shí)，布尚勸他們往好的方面看。Modicare的報(bào)銷比率雖可能低，但承諾在15天之內(nèi)報(bào)銷，甚至快過一些私營保險(xiǎn)方案。按照他的說法，對于想要提供薄利多銷醫(yī)療服務(wù)的企業(yè)家來說，Modicare的患者將是他們現(xiàn)成的客戶。與此同時(shí)，該計(jì)劃還將給現(xiàn)有醫(yī)院提供某種經(jīng)濟(jì)支持——院方賺的利潤雖然最低，卻極為可靠，因?yàn)镸odicare會(huì)及時(shí)支付賬單。此外，Modicare的患者集中在比較貧困的城市和鄉(xiāng)村地區(qū)，布尚希望，他們能推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)欠缺地區(qū)新醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。

他還默認(rèn)了目前的價(jià)格表可以公開招標(biāo)。如果醫(yī)院配合，價(jià)格還可以調(diào)整。為了激勵(lì)供應(yīng)商提高服務(wù)質(zhì)量，也許還可以實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。經(jīng)邦政府批準(zhǔn)，獲得印度聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)可的醫(yī)院可以向政府額外收取15%的費(fèi)用;教學(xué)附屬醫(yī)院還可以再多收10%。