裔雅萍, 杭 琤, 陳 芳, 謝 歡, 劉 燁

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院, 1. 急診科, 2. 護(hù)理部, 江蘇 常州, 213003)

急性缺血性腦卒中每年發(fā)病率及病死率均較高，而在存活的腦卒中患者中，約3/4存在不同程度的勞動(dòng)能力喪失，其中重度致殘者約占40%。研究[1-2]證實(shí)，快速開(kāi)通阻塞血管，恢復(fù)腦組織有效血流供應(yīng)能明確減少腦細(xì)胞死亡數(shù)量，對(duì)腦功能恢復(fù)至關(guān)重要。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南和美國(guó)AIS早期管理指南都建議在發(fā)病后4.5～6.0 h時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行治療[3]。中國(guó)的卒中患者分布分散，相關(guān)醫(yī)療知識(shí)極度缺乏，院前腦卒中患者的管理異常困難。因此急診患者院內(nèi)時(shí)效管理控制就對(duì)預(yù)后顯得格外重要。本研究就急性缺血性腦卒中患者急診就診時(shí)效管理體系構(gòu)建進(jìn)行探討，并將其應(yīng)用于急診卒中患者的救治，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年4月急診急性缺血性腦卒中患者為觀察組，選取2016年5月—2017年4月急診急性缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組。觀察組48例，男28例，女20 例，平均年齡(69.25±10.99)歲; 對(duì)照組41例，男27例，女14例，平均年齡(69.34±10.50)歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]診斷為急性缺血性腦卒中患者; 發(fā)病4.5 h內(nèi)可進(jìn)行靜脈溶栓或早期血管內(nèi)介入治療的急性缺血性腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有其他組織器官嚴(yán)重受損入急診時(shí)需同時(shí)實(shí)施搶救的患者; 不配合治療護(hù)理的患者；拒絕參與本研究的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 按照急診缺血性腦卒中急救護(hù)理常規(guī)，患者入院后經(jīng)急診預(yù)檢分診后按急診三級(jí)四區(qū)原則進(jìn)入相關(guān)區(qū)域診治，危重患者進(jìn)入搶救室，護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通路并通知急診醫(yī)生，接著給予采血、心電圖、頭顱CT檢查，疑似病例通知神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，確診后遵醫(yī)囑予收住入院或急診溶栓治療。

1.2.2 觀察組: 開(kāi)展快速時(shí)效管理模式，嚴(yán)格控制每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。① 院前管理: 建立包括120急救人員在內(nèi)的微信圈，一旦120接收此類患者即通過(guò)微信上傳患者簡(jiǎn)要病情通知醫(yī)院做好相關(guān)準(zhǔn)備，做到院前院內(nèi)的無(wú)縫隙銜接。② 院中管理: 急診區(qū)域建立地標(biāo)指引及卒中優(yōu)先標(biāo)識(shí)，診室設(shè)立急診卒中診臺(tái)，急診區(qū)域設(shè)卒中專用談話室并備有錄音筆，方便卒中搶救時(shí)醫(yī)生與患者溝通; 搶救室設(shè)立“卒中搶救區(qū)”，備卒中急救箱，內(nèi)置溶栓所需藥物每班清點(diǎn)交接，開(kāi)展床旁即時(shí)檢測(cè)項(xiàng)目，備齊所有卒中相關(guān)知情同意書(shū)及卒中優(yōu)先專用章。與放射、檢驗(yàn)、收費(fèi)等科室進(jìn)行協(xié)調(diào)，流程中實(shí)行“先就診、后掛號(hào)，先檢查、后收費(fèi)”; 卒中患者就診流程再造，所有疑似患者均進(jìn)入搶救室治療護(hù)理，分診護(hù)士在安排患者進(jìn)入搶救室時(shí)即啟動(dòng)綠色通道，及時(shí)通知卒中小組，建立時(shí)間節(jié)點(diǎn)追蹤記錄表; 全科護(hù)士進(jìn)行卒中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括《中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范2015》、NIHSS評(píng)分量表、靜脈溶栓藥物配制、卒中急診相關(guān)流程等，并進(jìn)行理論、技能考核，做到人人過(guò)關(guān); 全科參與并觀摩卒中模擬搶救演練。建立“卒中護(hù)士負(fù)責(zé)制”，每個(gè)搶救組的組長(zhǎng)為卒中護(hù)士，以保證急診24 h每班均有卒中護(hù)士在班，卒中護(hù)士要求能夠熟練掌握卒中患者的評(píng)估、治療、觀察、護(hù)理方法，并全程陪同患者檢查直至入院。③ 改進(jìn)管理: 每月科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組成員對(duì)急性缺血性腦卒中患者的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理進(jìn)行評(píng)估，若未達(dá)標(biāo)，分析原因制定改進(jìn)措施、反饋評(píng)價(jià)，形成PDCA循環(huán)機(jī)制，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 質(zhì)量控制: 選擇研究對(duì)象時(shí)嚴(yán)格按照入選及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。每月召開(kāi)小結(jié)會(huì)，對(duì)研究過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題討論并培訓(xùn)，確保每位干預(yù)護(hù)士實(shí)施的措施及質(zhì)量同質(zhì)性。數(shù)據(jù)的錄入及分析由雙人進(jìn)行比對(duì)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性、完整性及數(shù)據(jù)結(jié)果分析的可靠性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者入院開(kāi)始至CT檢查開(kāi)始時(shí)間，卒中團(tuán)隊(duì)到場(chǎng)時(shí)間，患者入院開(kāi)始至靜脈溶栓用藥時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 入院開(kāi)始至CT檢查開(kāi)始時(shí)間、卒中團(tuán)隊(duì)

到場(chǎng)時(shí)間

觀察組入院開(kāi)始至CT檢查開(kāi)始時(shí)間短于對(duì)照組，卒中團(tuán)隊(duì)到場(chǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者入院開(kāi)始至CT檢查開(kāi)始時(shí)間、卒中團(tuán)隊(duì)到場(chǎng)時(shí)間比較 min

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 患者入院開(kāi)始至靜脈溶栓用藥時(shí)間比較

2組中進(jìn)行靜脈溶栓患者共56例，觀察組30例，對(duì)照組26例，觀察組入院開(kāi)始至靜脈溶栓用藥時(shí)間(51.9±17.7) min, 對(duì)照組(69.4±18.2) min, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腦卒中患者院內(nèi)時(shí)效管理控制水平是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。近幾年許多心腦血管專家致力于腦卒中延遲因素的研究，調(diào)查資料[5-8]顯示患者院內(nèi)因素延遲就診因素有就診流程欠規(guī)范，相關(guān)科室銜接不充分，門(mén)診就診患者延遲較急診就診嚴(yán)重。院外因素由于客觀條件限制，醫(yī)護(hù)人員很難干預(yù)，而院內(nèi)因素方面則是時(shí)效管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于腦卒中患者的預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用。因此對(duì)卒中救治流程進(jìn)行再造，實(shí)現(xiàn)檢查、診斷、治療、護(hù)理等步驟的多方位重疊，將“串聯(lián)”化就診變?yōu)椤安⒙?lián)”化就診，就能減少患者就診后的時(shí)間消耗，進(jìn)而為患者接受?？浦委熖峁C(jī)會(huì)[9]。隨著全國(guó)各大醫(yī)院卒中中心的建設(shè)，國(guó)內(nèi)對(duì)于急性腦卒中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理以及護(hù)理流程的改造有了很大進(jìn)展[10-14]。本研究從流程、制度、環(huán)境、人員、物品等方面著手，打破原有分科、分專業(yè)治療的壁壘，整合神經(jīng)內(nèi)外、急診、重癥監(jiān)護(hù)室、影像、介入科、檢驗(yàn)科的優(yōu)勢(shì)力量，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的無(wú)縫對(duì)接，將疑似病例全部安排進(jìn)入專屬搶救區(qū)域，立即通知卒中小組評(píng)估，保證了患者在第一時(shí)間得到及時(shí)診治及?？浦委? 科內(nèi)備卒中用藥以解決救治流程中的不必要環(huán)節(jié)，例如取藥、排隊(duì)等候繳費(fèi)等，實(shí)施“先檢查后付費(fèi)，先治療后付費(fèi)”，有效縮短了急診CT的檢查時(shí)間。本研究結(jié)果顯示觀察組患者入院到CT檢查開(kāi)始時(shí)間、入院開(kāi)始至靜脈用藥時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，證明流程再造可以為卒中患者提供專業(yè)化程度更高的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

院前急救早干預(yù)可以有效縮短救治時(shí)間。研究[15]顯示，院前10 min進(jìn)入時(shí)間目標(biāo)管理可以有效縮短到院至接受靜脈溶栓時(shí)間。李丹卉等[15]將溶栓宣教提前到救護(hù)車內(nèi)，救護(hù)車內(nèi)張貼宣傳溶栓目的、療效的宣傳畫(huà)和權(quán)威文獻(xiàn)，醫(yī)生加強(qiáng)講解技巧，讓患者知曉溶栓為治療的第一選擇，之后院內(nèi)簽署同意書(shū)時(shí)患者及家屬已有了時(shí)間考慮，不再額外花費(fèi)時(shí)間，也因已有了“腦梗死最好的治療是溶栓”先入為主的觀念，患者家屬更容易接受，從而縮短簽署知情同意書(shū)的時(shí)間。本院無(wú)院前急救部門(mén)，院前急救由市內(nèi)120急救中心統(tǒng)一管理，所以需要平時(shí)加強(qiáng)與急救中心人員的交流與?？浦R(shí)培訓(xùn)，利用新媒體的作用，建立與120急救中心的“卒中救治”微信群聊，在患者還未到達(dá)急診前通過(guò)微信獲知患者相關(guān)信息，卒中小組及急診值班人員即開(kāi)始做好相關(guān)準(zhǔn)備，同時(shí)120急救人員也在途中進(jìn)行治療方法及效果的宣教，患者一旦到達(dá)，卒中小組立即開(kāi)始溝通，節(jié)省談話時(shí)間。本研究結(jié)果顯示觀察組卒中團(tuán)隊(duì)到場(chǎng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組。

卒中護(hù)士負(fù)責(zé)制使醫(yī)護(hù)配合更為順暢。急診是搶救危重患者的場(chǎng)所，往往一個(gè)護(hù)士會(huì)分管數(shù)個(gè)搶救患者，故在一般搶救中無(wú)法做到專人專用，而在卒中患者搶救中，由于對(duì)時(shí)間控制的高要求，需要護(hù)士對(duì)病情、用藥絕對(duì)熟悉，操作技能非常熟練。在全科強(qiáng)化培訓(xùn)等基礎(chǔ)上實(shí)行“卒中護(hù)士負(fù)責(zé)制”，明確了專人專項(xiàng)管理，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程負(fù)責(zé)卒中患者的搶救配合、轉(zhuǎn)運(yùn)及交接，做到分工明確、責(zé)任到人，減少了護(hù)護(hù)交接，醫(yī)生、患者有事可以立馬找到護(hù)士解決，使醫(yī)護(hù)配合更加順暢。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)合信息化管理，使卒中患者的時(shí)效管理呈現(xiàn)常態(tài)化。急性缺血性腦卒中患者救治的時(shí)效管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，而且必須成為急診的常態(tài)化，故卒中質(zhì)量管理中的信息記錄及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為關(guān)鍵所在。本研究建立時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄表，每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)由該環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人員填寫(xiě)，每月對(duì)時(shí)間記錄表上所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)圖表及前后對(duì)比，找出各環(huán)節(jié)還可以改進(jìn)的地方，對(duì)于部分未達(dá)標(biāo)的病例分析其不合格原因，制定整改措施，追蹤評(píng)價(jià)整改效果。目前本院正致力于將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，建立高效的信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)并達(dá)到資源共享，使救治鏈中的每個(gè)科室通過(guò)平臺(tái)達(dá)到信息互通，通過(guò)數(shù)據(jù)查找自身的薄弱點(diǎn)及問(wèn)題，從自身做起，優(yōu)化每個(gè)環(huán)節(jié)，使急性缺血性腦卒中患者從就診至入住卒中病房的整個(gè)流程更加快捷高效。

本研究借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)加強(qiáng)院前、院內(nèi)環(huán)節(jié)銜接，卒中護(hù)士全程負(fù)責(zé)搶救護(hù)理，簡(jiǎn)化收費(fèi)、排隊(duì)等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制救治過(guò)程中每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)，縮短了腦卒中的再灌注時(shí)間。