高 虹 劉春芝 金 慧 何春艷

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，常見病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，惡性程度相對較低，預(yù)后較好，但甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于生活壓力變大，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率也有上升的趨勢，并且女性多于男性[1-2]。治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法是淋巴結(jié)清掃術(shù)，能夠降低局部復(fù)發(fā)率，根據(jù)不同的切口類型手術(shù)有低位弧形切口、“L”型切口。隨著人們對外觀需求的提升，在保證治療的前提下，最大限度保留功能，以及改善外觀，是臨床醫(yī)師面臨的重要問題[3-4]。為探究低位弧形切口在甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，特選取我院242例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2017年12月的242例甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)過確診，符合病理學(xué)和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，顯示頸側(cè)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；所有患者明確研究目的，簽署知情同意書；無頸部手術(shù)史和甲狀腺手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重癥感染患者；有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病患者；合并有其他甲狀腺疾病患者；有認(rèn)知障礙或者精神疾病患者。將242例患者隨機(jī)分成兩組，觀察組和對照組，每組121例。觀察組中有男性45例，女性76例，年齡25～55歲，平均年齡(37.6±6.3)歲。對照組中有男性46例，女性75例，年齡24～56歲，平均年齡(37.5±6.7)歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者在治療中均實行選擇性淋巴結(jié)掃除術(shù)，常規(guī)消毒、鋪單，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)。對照組患者采用傳統(tǒng)“L”型切口，入手位置為患者的耳后，向下延伸到鎖骨上一橫指，切口和甲狀腺常規(guī)切口連接，成為“L”型，不保留頸叢神經(jīng)，Ⅱ區(qū)～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)可以完整清除，同一切口完成甲狀腺切除，以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。觀察組患者采用低位弧形切口的方式，選擇距離胸骨切跡上緣大約2 cm，沿著皮膚橫紋切開，依次剝開皮膚、皮下肌層等，銳性剝除頸闊肌、脛前肌筋膜周圍皮瓣，直到胸鎖乳突肌外緣，甲狀腺軟骨平面，縱向切開頸白線。分離甲狀腺，暴露患側(cè)腺葉。術(shù)中不需要離斷處理頸前帶狀肌。甲狀腺靜脈剝離、結(jié)扎、切除，牽拉甲狀腺葉向內(nèi)側(cè)，在食管氣管溝解剖。完成后結(jié)扎切除甲狀腺下動脈靜脈。銳性剝離甲狀腺峽部和氣管前組織，取出患側(cè)腺葉。常規(guī)分區(qū)清掃淋巴結(jié)。結(jié)束后常規(guī)封閉切口、創(chuàng)面止血等。兩組患者術(shù)后進(jìn)行甲狀腺激素抑制治療，隨訪常規(guī)檢查甲狀腺功能檢查等，定期復(fù)查彩超、CT等明確是否轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。評估患者的生活質(zhì)量和外觀滿意度，采用改良溫哥華燒傷瘢痕評分(VSS)，包括麻木、疼痛、緊縮感、僵硬、柔軟度、血管分布、厚度、色澤，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較

觀察組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為2.48%，對照組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.96%，兩組比較無明顯差異(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較/例

2.2 兩組患者生活質(zhì)量和外觀滿意度比較

觀察組患者的生活質(zhì)量和外觀滿意度評分明顯高于對照組，兩組存在明顯差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量和外觀滿意度比較

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是常見的一類甲狀腺癌，大約占80%～90%，其中大約30%可能發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過規(guī)范治療后，預(yù)后較好。臨床上通常將頸部淋巴結(jié)劃分為六區(qū)，在診斷甲狀腺癌頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移中，B超發(fā)揮重要的作用，可以在手術(shù)前鑒別頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況[5]。在清掃甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)時，頸部切口必須足夠大，才可以使Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)暴露，清掃到頸后三角區(qū)Ⅴ區(qū)。手術(shù)的主要目的是清掃淋巴結(jié)，淋巴結(jié)是否清掃徹底，與手術(shù)是否成功密切相關(guān)，關(guān)系著患者的生命安危[6-7]。在甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療中，切口需要滿足頸側(cè)部淋巴結(jié)區(qū)域清掃的部位入路，以及甲狀腺切除入路。甲狀腺切除術(shù)的刀口位置在頸部，日常不容易遮擋，隨著人們對美觀要求的提升，刀口美觀程度和隱蔽性成為考慮的范疇。傳統(tǒng)“L”型切口入路，雖然暴露好，但切口比較大，對組織的損傷較大，有比較明顯的切口疤痕，影響美容美觀[8]。為改善頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的生活質(zhì)量，臨床醫(yī)學(xué)不斷改進(jìn)技術(shù)，從根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，到改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，“L”形切口的功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，是治療甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)手術(shù)。但傳統(tǒng)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療中主要采用“L”型切口，術(shù)后患者常伴有僵硬、肩頸部麻木等，影響患者的生活質(zhì)量[9]。并且“L”型切口術(shù)后瘢痕較大，影響患者的美觀。越來越多的醫(yī)師不斷探索頸部淋巴結(jié)清掃改良手術(shù)，出現(xiàn)低位弧形切口的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。在手術(shù)遠(yuǎn)期效果上，采用傳統(tǒng)“L型”切口方式的對照組，與采用低位弧形切口進(jìn)行治療的觀察組，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無顯著差異，反映了低位弧形切口治療并不會降低治療的安全性。

低位弧形切口比“L”型切口相對更加美觀，實行低位弧形切口，沿頸部皮紋走行，術(shù)后瘢痕增生比較少，并且隱蔽性較高，有利于滿足患者對美觀的需求。低位弧形切口能夠有效避免術(shù)后頸肩部僵硬、麻木等問題，提高患者預(yù)后。對于注重美觀的患者來說，會考慮切口的隱蔽性、美觀程度等，低位弧形切口隱蔽性好，不容易遺留瘢痕，符合患者的需求，也更容易使患者接受。本次研究顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量和對外觀的滿意率，明顯高于對照組(P<0.05)，提示低位弧形切口有利于提高患者的生活質(zhì)量，滿足患者的美觀需求，使患者更加滿意。低位弧形切口刀口預(yù)后較少，并且美觀程度比較高。但也有認(rèn)為并不是所有患者均適合低位弧形切口，一些多區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者有Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍采用傳統(tǒng)L型切口手術(shù)。

低位弧形切口治療術(shù)中弧形切口取與常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口平行的患側(cè)，降低瘢痕增生的風(fēng)險，并且有良好的隱蔽性[10]。術(shù)中保留第一到第四頸叢神經(jīng)的前降支，由于分離皮瓣，頸橫神經(jīng)等頸前皮神經(jīng)仍然需要被切除。術(shù)后頸前區(qū)的皮膚感覺缺失會逐漸恢復(fù)，耳周皮膚、肩部、下頸部感覺異常能夠明顯改善。但手術(shù)操作者要熟悉常規(guī)頸部解剖，有較高的手術(shù)操作技巧[11-13]。甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)于年輕女性、育齡期婦女，可能與孕激素、雌激素有關(guān)，治療的主要方式是頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于“L”型切口和低位弧形切口，醫(yī)學(xué)界討論比較激烈。低位弧形切口的手術(shù)時間相對較短，手術(shù)時間越短，患者的生命安全越能夠得到保障。根據(jù)手術(shù)范圍、腫塊部位和大小，低位弧形切口更方便沿著皮紋線延長切口，中長切口可以應(yīng)用于選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及較大的腫瘤腺葉切除術(shù)。較小的切口可以用于早期腺癌的單側(cè)腺葉或者(和)峽部切除，以及良性結(jié)節(jié)。長切口可以滿足甲狀腺癌所有頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的需求，包括同期雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[14]。頸部低位弧形切口和皮紋一致，皮膚張力比較小，可以使用記憶金屬線或者可吸收線皮內(nèi)縫合，避免攣縮，或者瘢痕變寬，美觀效果較好。為進(jìn)一步改善術(shù)后切口的美學(xué)效果，一些采用腔鏡下甲狀腺手術(shù)，完全腔鏡下手術(shù)，嚴(yán)格意義上來說不是微創(chuàng)手術(shù)，而是美容手術(shù)[15]。腔鏡輔助手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，操作徑路短，疼痛請，美容效果更好，但同時費(fèi)用比較高。低位弧形切口手術(shù)不需要特殊的儀器和設(shè)備，容易在各層次醫(yī)院中推廣，手術(shù)費(fèi)用較低，手術(shù)視野充分暴露，可以減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療中，采用低位弧形切口治療安全可靠，能夠提高患者的生活質(zhì)量和對外觀的滿意度，具有臨床應(yīng)用價值。