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        惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后低分割放療對患者預(yù)后的影響

        2019-11-15 06:12:50李照建張本超王明陽宋海洋張桂波
        實用癌癥雜志 2019年11期
        關(guān)鍵詞:中位生存期膠質(zhì)瘤

        趙 誠 李照建 張本超 王明陽 宋海洋 張桂波

        腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,是發(fā)病率最高的顱內(nèi)腫瘤,惡性腦膠質(zhì)瘤占70%~75%[1]。單純手術(shù)切除惡性腦膠質(zhì)瘤的效果十分有限,若切除范圍過大容易損及腦干、丘腦、語言、運動等功能區(qū)組織,而嚴格按瘤體界限切除術(shù)后又容易復(fù)發(fā)。放療是惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后的重要輔助治療手段,但多年來療效一直較低,高級別腦膠質(zhì)瘤的中位生存期僅為6~9個月,預(yù)后極差,而2年生存率不到5%[2]。有研究表明,惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療提高總劑量并未明顯延長患者的生存期,而通過改變放療分割的方式提高生物劑量是提高療效的潛在途徑[3]。低分割放療又叫大分割放療,即單次分割劑量>2.5 Gy 的放療方法。近些年隨著影像器械及影像學(xué)技術(shù)、呼吸門控技術(shù)等的不斷發(fā)展,低分割放療在多種惡性腫瘤的治療中得到推廣,是目前腫瘤放射治療的發(fā)展趨勢。然而目前國內(nèi)外研究對低分割放療對惡性腦膠質(zhì)瘤是否能帶來明顯的生存獲益尚存在爭議。為此,本研究旨在探討惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后低分割放療對患者預(yù)后的影響,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2010年8月至2015年9月60例惡性腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對象。入選標準:①首次行腫瘤全切除術(shù),術(shù)后經(jīng)病理檢查確診;②無合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)嚴重疾病;③預(yù)計生存期在3個月以上。排除標準:①首次手術(shù)后未進行放療者;②既往腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者。隨機將其分為治療組24例與對照組36例,2組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 2組患者基線資料比較

        1.2 方法

        患者在術(shù)后3~4周開始放療,取仰臥位,有框架頭罩固定,CT模擬定位機進行CT增強掃描,在動脈期勾畫大體靶區(qū),均勻外擴2.5 cm形成臨床靶區(qū),臨床靶區(qū)外擴5 mm形成計劃靶區(qū),通過網(wǎng)絡(luò)將圖像資料傳至治療計劃系統(tǒng)。90%等劑量曲線覆蓋計劃靶區(qū)的體積,覆蓋計劃靶區(qū)的體積內(nèi)部劑量差異為±5%。治療組采取低分割放療,3.0 Gy/次、共54 Gy/18次。對照組采取常規(guī)分割放療,2.0 Gy/次、共60 Gy/30次。勾畫危機器官包括腦干、脊髓、晶體、視交叉、視神經(jīng)等,將照射劑量控制在可接受范圍內(nèi)。

        1.3 隨訪及觀察指標

        2組化療后半年內(nèi)每個月門診隨訪1次,之后每3個月門診隨訪1次,直至患者死亡或失訪。無進展生存期定義為手術(shù)日至疾病復(fù)發(fā)或死亡的時間,總生存期定義為手術(shù)日至死亡的時間,失訪患者以末次隨訪的時間作為截尾值。①計算2組的無進展生存期與總生存期,以月為單位。末次隨訪時間為2017年9月;②按RTOG急性、晚期放射損傷標準評價不良反應(yīng);③應(yīng)用KPS評分系統(tǒng)進行生活質(zhì)量評價[4],主要從患者的功能狀態(tài)進行評分,總分100分,從0~100分分為11個等級:100分,正常,無癥狀和體征;0分死亡。得分越高,健康狀態(tài)越好,生活質(zhì)量越高。一般KPS評分升高>10分為生活質(zhì)量改善,KPS下降>10分為生活質(zhì)量降低,KPS升高<10分或KPS降低<10分為生活質(zhì)量穩(wěn)定。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者無進展生存期比較

        2組患者均出現(xiàn)疾病進展,治療組的中位無進展生存期為3.6個月(1.6~8.7個月),對照組的中位無進展生存期為2.3個月(1.0~6.9個月),組間比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.61,P<0.05)。

        2.2 2組患者總生存期比較

        治療組存活7例,死亡15例,失訪2例,中位生存期為17.4個月(4.2~41.5個月);對照組存活11例,死亡22例,失訪3例,中位生存期為16.9個月(3.7~42.8個月),組間比較差異尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.571,P>0.05)。

        2.3 2組不良反應(yīng)比較

        治療組有3例出現(xiàn)1~3級急性放射性腦水腫,2例1級反應(yīng)經(jīng)對癥處理后緩解,1例3級反應(yīng)需中斷治療7 d。對照組4例出現(xiàn)1~3級急性放射性腦水腫,均經(jīng)對癥處理后緩解并順利完成治療。2組均未出現(xiàn)晚期放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。2組不良反應(yīng)比較差異尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.291,P>0.05)。

        2.4 2組患者生活質(zhì)量評價

        2組患者治療前生活質(zhì)量評價無差異(P>0.05);治療后,2組的生活質(zhì)量評價均升高,且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

        表2 2組患者生活質(zhì)量評價分)

        3 討論

        惡性腦膠質(zhì)瘤是常見的原發(fā)腦腫瘤,成人的發(fā)病率為(2~3)/10萬,以男性居多,預(yù)后極差,平均生存期僅14.6個月[5]。惡性腦膠質(zhì)瘤以手術(shù)治療為主,結(jié)合術(shù)后放化療綜合治療是改善預(yù)后的重要途徑。惡性腦膠質(zhì)瘤的腫瘤切除程度是影響預(yù)后的1個重要因素[6],本組所有患者均行腫瘤全切術(shù),可排除腫瘤切除程度對預(yù)后的影響。惡性腦膠質(zhì)瘤無論行腫瘤全切術(shù)還是腫瘤部分切除術(shù),術(shù)后均應(yīng)放療,放療的開始時間也與預(yù)后相關(guān),宜盡早放療[7]。本組患者在術(shù)后3~4周傷口愈合,即開始放療。局部常規(guī)分割放療(60 Gy/30次)是標準的放療方式,但多年來一直未在腫瘤的生存獲益上取得突破,腫瘤治愈率僅徘徊在18%,局部復(fù)發(fā)率高。有研究在單次分割劑量不變的情況下,嘗試提高總劑量來提高療效,而除了肉眼全切的患者可能會出現(xiàn)意外,整體的生存獲益并不明顯[8]。

        腫瘤的局部控制率和生存率與生物有效劑量密切相關(guān),單次劑量的提高將有益于提高局部控制率和生存率。目前常規(guī)的放療總劑量遠遠低于腫瘤的生物有效劑量,如按Martel臨床放療劑量的遞增研究結(jié)果推算:對非小細胞肺癌按1.8~2 Gy/5次/周的放療方案,若要獲得50%、60%、70%、84%的30個月無進展生存率,則劑量分別要達到85.4 Gy、90 Gy、100 Gy、110 Gy,而標準的劑量只有60 Gy[9-10],要控制腫瘤遠遠不夠。

        近些年,低分割放療被應(yīng)用于多種惡性腫瘤的臨床治療中,由于單次處方劑量的加大,在放療次數(shù)相同的情況下,總劑量高于常規(guī)分割的總劑量。單次劑量增加,腫瘤殺傷效應(yīng)增強,可更好地抑制殘留細胞的增殖,提高局部控制率。由于惡性腫瘤細胞的再群體化,放療時間延長對生物效應(yīng)劑量有一定的影響,放療時間超過4周后每延長一天,將會導(dǎo)致劑量損失0.6~1 Gy,生存率下降1.6%,而低分割放療則能夠縮短治療時間,節(jié)約治療成本。

        近年多項研究報道α/β在1~3 Gy之間的腦膠質(zhì)瘤對放療的敏感性低,理論上講適合低分割放療。但是臨床研究報道對低分割放療的療效評價不一。李小龍等[11]對經(jīng)分次γ-刀治療后復(fù)發(fā)的腦膠質(zhì)瘤行低分割放療,1年、2年的生存率分別為40.0%、16.0%。Yasuda等[12]采用大分割放射治療29例復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤,中位生存期為5.6個月,2年的存活率為8.2個月。程濤[13]比較了腦膠質(zhì)瘤的普通放療與三維適形放療的劑量學(xué)效果和預(yù)后,結(jié)果顯示,對膠質(zhì)瘤實施放療過程中,三維適形放療靶區(qū)內(nèi)劑量、適形度相對于普通放療存在明顯優(yōu)勢,針對高級別膠質(zhì)瘤患者,可使治療后的生存時間明顯延長,降低放療不良反應(yīng)率,安全有效。本研究結(jié)果顯示,治療組的中位無進展生存期為3.6個月(1.6~8.7個月),明顯高于對照組2.3個月(1.0~6.9個月),而2組的中位生存期分別為17.4個月、16.9個月(3.7~42.8個月),治療組的中位生存期更高,但并未形成明顯差異。本研究是通過立體定向放療技術(shù)來進行低分割放療,這也是目前國內(nèi)主要采用的方法,與常規(guī)分割放療相比,單次放療劑量增加,但照射精度卻無法進一步提高,在腫瘤致死的放射劑量、劑量分割以及對正常腦組織的損傷等方面尚不是十分完美,因而對于治療棘手的惡性腦膠質(zhì)瘤來說,要達到理想的生存獲益并非易事。治療組的生活質(zhì)量評價顯著高于對照組,結(jié)果與上述結(jié)論一致,進一步證實低分割放療治療惡性腦膠質(zhì)瘤,能提高患者生存率及生活質(zhì)量。

        綜上所述,惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后采取低分割放療可明顯改善患者的生活質(zhì)量,延長患者的無進展生存期,但在總生存期上并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

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