申秋菊 薛亞妮

肺癌是1種常見(jiàn)病和多發(fā)病，僅次于心臟病和卒中，是世界第3位導(dǎo)致死亡的疾病[1]。肺癌的主要臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱，隨著病情的進(jìn)展，可侵犯胸膜可引起胸腔積液，也可引起阻塞性肺部炎癥[2]。在該病的發(fā)病中晚期，機(jī)體蛋白的代謝發(fā)生異常，表現(xiàn)為低白蛋白血癥，可導(dǎo)致體重下降和骨骼肌萎縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[3-5]。血清白蛋白是人體血漿蛋白的主要組成成分，也是由肝臟合成的蛋白，擔(dān)負(fù)著運(yùn)輸、維持血漿膠體滲透壓等主要生理功能[6-7]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白濃度≤35 g/l的進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者，其平均生存時(shí)間顯著縮短，也與患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)性[8-9]，不過(guò)目前其與肺癌患者的預(yù)后相關(guān)性還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本文通過(guò)回顧性調(diào)查分析，探討了低白蛋白血癥與肺癌患者死亡危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，以明確肺癌患者低白蛋白血癥的發(fā)生機(jī)制，為改善患者的預(yù)后提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查研究方法，利用病例檢索系統(tǒng)，連續(xù)性收集2016年1月到2017年5月在我院腫瘤科診治的84例肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)臨床資料；入院前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)、放療及化療；具有完整病歷資料者；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；年齡20～80歲；術(shù)前經(jīng)胸片、CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，術(shù)后病理等綜合診斷為肺癌；無(wú)嚴(yán)重心肺、肝腎等疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺、肝腎等疾患；病歷資料不完整者；術(shù)前、術(shù)后輸注白蛋白患者；免疫性疾病、肝腎功能異常者。根據(jù)入院時(shí)血漿白蛋白值將84例患者分為2組：低白蛋白血癥組(白蛋白≤35 g/l)44例、白蛋白正常組(白蛋白>35 g/l)40例。

1.2 臨床資料采集

采集所有患者的一般資料，包括術(shù)前白蛋白、性別、年齡、病程、臨床分期、體重指數(shù)、病變大小、組織學(xué)分化、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、糖尿病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.3 死亡調(diào)查

采用電話(huà)隨訪(fǎng)與復(fù)查的方式調(diào)查患者的死亡與生存情況，調(diào)查截止時(shí)間為2018年8月1日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

2組的性別、年齡、病程、臨床分期、體重指數(shù)、病變大小、組織學(xué)分化、手術(shù)方式等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低白蛋白血癥組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、糖尿病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與白蛋白正常組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

2.2 預(yù)后生存情況

隨訪(fǎng)至2018年8月，84例患者中生存76例，死亡8例，死亡率為9.5%。其中低白蛋白血癥組死亡7例，正常組死亡1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.372，P=0.037)。

2.3 相關(guān)性分析

在84例患者中，直線(xiàn)相關(guān)分析顯示低白蛋白血癥與肺癌患者的術(shù)后引流量(γ=-0.433，P=0.007)、糖尿病(γ=-0.562，P=0.000)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(γ=-0.395，P=0.012)、死亡(γ=-0.611，P=0.000)均有顯著相關(guān)性。

2.4 影響因素分析

以患者的預(yù)后死亡作為因變量，以調(diào)查的資料作為自變量，二分類(lèi)多因素Logistic回歸分析顯示低白蛋白血癥、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、糖尿病為影響患者死亡的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響肺癌患者預(yù)后死亡的多因素分析(n=84)

3 討論

當(dāng)前我國(guó)城市中肺癌的發(fā)病率正迅猛增長(zhǎng)，多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，不過(guò)具體的病因目前尚不完全明確[10]。肺癌的早中期發(fā)病過(guò)程較為隱匿，癥狀缺乏特異性，因此肺癌的早期檢出率偏低，臨床上誤診和漏診現(xiàn)象比較常見(jiàn)[11]。手術(shù)為早中期肺癌的主要治療方法，也是唯一的根治性方法，但是很多患者在術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且手術(shù)創(chuàng)傷也有一定的應(yīng)激作用，因此患者的死亡率一直居高不下[12]。

白蛋白是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的蛋白質(zhì)，占人體血漿蛋白總量的50%左右，其作為許多外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的載體，可發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用，也可增加血容量和維持血漿膠體滲透壓[13]。白蛋白的半衰期在20 d左右，血管內(nèi)白蛋白量占全身儲(chǔ)存的30%左右，而每天的降解量約占體內(nèi)白蛋白總量的4%。在生物合成過(guò)程中，白蛋白在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成之后，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外并貯存于血管外空間[14]。傳統(tǒng)研究認(rèn)為惡性腫瘤并發(fā)低白蛋白血癥主要是因?yàn)闄C(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)，腫瘤消耗增加，患者食欲下降、蛋白攝入不足等造成，但是糾正營(yíng)養(yǎng)，改善體重、氮平衡等指標(biāo)后，有時(shí)也很難逆轉(zhuǎn)低白蛋白血癥狀態(tài)[15-16]。本研究顯示低白蛋白血癥組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、糖尿病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與白蛋白正常組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組的性別、年齡、病程、臨床分期、體重指數(shù)、病變大小、組織學(xué)分化、手術(shù)方式等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也間接反映了低白蛋白血癥的發(fā)生主要與手術(shù)情況相關(guān)。當(dāng)前也有研究認(rèn)為結(jié)直腸癌患者低白蛋白血癥與腫瘤特征、體積大小及分期等無(wú)關(guān)，而與患者是否發(fā)生應(yīng)激創(chuàng)傷等有關(guān)，白蛋白的濃度減少主要原因不是白蛋白合成障礙，而是白蛋白的降解加速[17-18]。

低蛋白血癥可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，使血液黏度增高，加重微循環(huán)障礙，也使得大量液體通過(guò)毛細(xì)血管轉(zhuǎn)移并潴留于組織間隙，造成重要器官灌注不足，導(dǎo)致抗體合成需要的酶減少，使得機(jī)體免疫功能降低，最終可能導(dǎo)致多器官功能不全，增加死亡幾率[19]。相關(guān)研究表明在重癥患者中可出現(xiàn)血清白蛋白的下降，低蛋白血癥已經(jīng)獨(dú)立成為重癥患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡的危險(xiǎn)因素[20]。本研究直線(xiàn)相關(guān)分析顯示低白蛋白血癥與肺癌患者的術(shù)后引流量、糖尿病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、死亡有顯著相關(guān)性(P<0.05)；二分類(lèi)多因素Logistic回歸分析顯示低白蛋白血癥、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、糖尿病為影響患者死亡的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。當(dāng)前也有研究顯示低蛋白血癥的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重?fù)p害器官的結(jié)構(gòu)和功能，增加患者貧血、嚴(yán)重感染、心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，這也與患者的病死率有密切關(guān)系[21-22]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、糖尿病也會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激作用，產(chǎn)生機(jī)體的非感染性炎性反應(yīng)，增加死亡的幾率[23-24]。不過(guò)本研究也有一定的不足，樣本量不大，且對(duì)于影響因素的分析還不夠全面，收集的資料還不完善，將在下一步進(jìn)行深入分析。

總之，肺癌患者低白蛋白血癥比較常見(jiàn)，與患者術(shù)后引流量、糖尿病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，也是導(dǎo)致患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。