任彩琴 李 靜 李 娟

結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后腸梗阻較為常見，被公認(rèn)為是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響其術(shù)后生活質(zhì)量的主要原因之一[1]。盡管近年來有多種措施預(yù)防結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生，但難以完全避免其發(fā)生，且多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床研究顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生率高達(dá)14.84%，其危險(xiǎn)因素如何，尤其在預(yù)防結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生上卻鮮有報(bào)道[2-3]。對(duì)此，有必要分析結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的發(fā)生和危險(xiǎn)因素，從而有針對(duì)性地加以防治。值得注意的是，結(jié)直腸癌根治術(shù)后30 d之后乃至2年內(nèi)均可發(fā)生手術(shù)相關(guān)腸梗阻，亦可能與其他多方面因素有關(guān)，不利于全面、準(zhǔn)確地分析危險(xiǎn)因素[4]。與此同時(shí)，當(dāng)前臨床關(guān)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)尚未形成統(tǒng)一定論，評(píng)價(jià)時(shí)間窗差異較大?；谛g(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的影響最明顯，本研究主要觀察結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后30 d內(nèi)腸梗阻發(fā)生情況，采取單因素方差分析和Logistic回歸分析，探討其危險(xiǎn)因素，期望為臨床防治腸梗阻發(fā)生提供相關(guān)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2015年1月至2019年1月于我院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的386例患者臨床資料，其中男性227例，女性159例；年齡23～78歲，平均(54.62±4.68)歲；直腸癌185例，結(jié)腸癌201例；TNM分期：Ⅰ期46例、Ⅱ期147例、Ⅲ期193例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡病理及術(shù)后病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌；②由同一組醫(yī)師實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中未見嚴(yán)重并發(fā)癥；③術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均未檢出癌變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植；④臨床病歷資料及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病且影響生存期者；②腫瘤Ⅳ期者；③圍術(shù)期因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥死亡者；④術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、腹部感染性膿腫者。

1.2 方法

收集患者的臨床病理信息，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、腫瘤部位(結(jié)腸、直腸)、分化程度(高、中分化，低分化)、病理類型(腺癌、其他)、腫瘤TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、手術(shù)類型(開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹)、手術(shù)方式(右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)、Dixon手術(shù)、Miles手術(shù)、其他)、既往大腸腫瘤切除史(有、無)、術(shù)前合并腸梗阻(有、無)、貧血(有、無)、術(shù)中造瘺(有、無)。根據(jù)術(shù)后1～30 d內(nèi)是否發(fā)生腸梗阻分為腸梗阻組和非腸梗阻組，比較2組各項(xiàng)臨床病理信息。

1.3 腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)

腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析》，具體如下：①機(jī)械性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹等，體檢發(fā)現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，有腸型和壓痛，排除單純性或局部性腸梗阻，X線平片顯示小腸出現(xiàn)多個(gè)液平時(shí)，確診為低位小腸梗阻；出現(xiàn)“魚肋骨刺”征時(shí)，確診為高位小腸梗阻；結(jié)腸明顯擴(kuò)張且可見結(jié)腸袋時(shí)，確診為結(jié)腸梗阻；②麻痹性腸梗阻，臨床表現(xiàn)與機(jī)械性腸梗阻相似，X線平片顯示小腸和結(jié)腸均脹氣，胃泡影增大，液平面較?。虎垩装Y性腸梗阻，腹部手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生腸梗阻，進(jìn)食水后出現(xiàn)以腹脹為主要表現(xiàn)的腸梗阻，腹部X線平片顯示多個(gè)較小的液平面，排除高度擴(kuò)張的腸管[5-6]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌根治術(shù)腸梗阻發(fā)生情況

在本組386例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生腸梗阻32例，發(fā)生率為8.29%，其中機(jī)械性腸梗阻19例，麻痹性腸梗阻8例，炎癥性腸梗阻5例。25例予以保守治療后均明顯好轉(zhuǎn)，7例在保守治療無明顯好轉(zhuǎn)且病情反復(fù)、全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差的情況下，行腸粘連松解術(shù)或小腸部分切除術(shù)，均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻危險(xiǎn)因素的單因素分析

腸梗阻組與非腸梗阻組在性別、年齡、飲酒史、吸煙史、腫瘤部位、分化程度、病理類型、術(shù)中造瘺上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組在TNM分期、手術(shù)類型、手術(shù)方式、既往大腸腫瘤切除史、術(shù)前合并腸梗阻、貧血上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，Ⅲ期、既往大腸腫瘤切除史、開腹手術(shù)、右半或左半結(jié)腸切除術(shù)、術(shù)前合并腸梗阻均是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度依次為既往大腸腫瘤切除史>開腹手術(shù)>右半或左半結(jié)腸切除術(shù)>Ⅲ期>術(shù)前合并腸梗阻。見表2。

表1 結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻危險(xiǎn)因素的單因素分析(例，%)

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻是影響患者綜合治療效果及生活質(zhì)量的重要因素之一，在本組386例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為8.29%，與既往臨床研究結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻并不少見。針對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的治療，臨床學(xué)者普遍以保守治療為主，尤其以早期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持最為關(guān)鍵，本研究25例予以保守治療后均明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)于頑固性腸梗阻患者在保守治療無明顯好轉(zhuǎn)且病情反復(fù)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差的情況下，需行腸粘連松解術(shù)或小腸部分切除術(shù)，本研究共7例患者行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，是否同期行闌尾切除術(shù)，仍存在廣泛爭(zhēng)議。Chung等[7]研究報(bào)道，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的效果良好，安全性可靠。對(duì)此，分析結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素，提高預(yù)防水平，對(duì)于避免后續(xù)保守治療或手術(shù)治療，提高綜合治療效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)均具有重要的臨床意義。從本研究表1和表2結(jié)果可知，Ⅲ期、既往大腸腫瘤切除史、開腹手術(shù)、右半或左半結(jié)腸切除術(shù)、術(shù)前合并腸梗阻均是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；與李明[8]和Eto等[9]的研究結(jié)果相符，說明結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

本研究結(jié)果表明既往大腸腫瘤切除史是與結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因，可能與多次腹部手術(shù)破壞了患者腸道正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)區(qū)存在不同程度的腸管粘連，不僅進(jìn)一步加大手術(shù)操作難度和解剖范圍，還刺激炎性因子釋放，進(jìn)而增加術(shù)后炎癥性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，有理由認(rèn)為結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的發(fā)生與術(shù)者手術(shù)操作直接相關(guān)，而不同手術(shù)方式亦可能是重要影響因素。本研究通過單因素方差和多因素Logistic回歸分析可知，右半或左半結(jié)腸切除術(shù)、術(shù)前合并腸梗阻均是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸切除術(shù)中需要切斷腸系膜上靜脈干、結(jié)扎主干血管動(dòng)靜脈根部和清掃腸系膜上靜脈干，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，增加了術(shù)區(qū)血管和淋巴管損傷的可能性，這可能是導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻發(fā)生的直接原因。陳慶永等[10]研究報(bào)道，右半結(jié)腸切除術(shù)是乳糜漏發(fā)生的高危因素，對(duì)淋巴系統(tǒng)的損傷程度明顯大于其他術(shù)式，間接佐證了該術(shù)式是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Waisberg等[11]研究指出，左半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)腸梗阻的可能較大，原因可能在于該術(shù)式難以避免損傷腸壁外支，導(dǎo)致其支配的殘余吻合腸段運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而增大腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，結(jié)直腸癌根治術(shù)前合并腸梗阻，易因腫瘤占位效應(yīng)引起腸管擴(kuò)張，不利于徹底腸道準(zhǔn)備，增大腹腔污染和切口感染風(fēng)險(xiǎn)。另有研究指出，術(shù)前合并腸梗阻的患者腸腔壓力較大，不利于腸壁靜脈回流，甚至引起腸壁充血水腫，炎性滲出，被公認(rèn)為術(shù)后腸梗阻發(fā)生的主要機(jī)制之一[12]。

表2 結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立保護(hù)性因素，與龔騰等[13]的研究結(jié)果相符，關(guān)于出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，仍不十分明確，我們認(rèn)為可能如下：①腹腔鏡手術(shù)的腹壁切口明顯小于開腹手術(shù)，在減輕腹膜損傷上具有開腹手術(shù)難以媲美的優(yōu)勢(shì)；有研究證實(shí)，長(zhǎng)切口較短切口的腸道恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加腹腔粘連；②對(duì)比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)減少了手套滑石粉、紗布絨毛等異物進(jìn)入腹腔，進(jìn)一步減少了術(shù)后腹腔炎性反應(yīng)，正如Shao等[14]研究報(bào)道，腹腔鏡組術(shù)后IL-1β、IL-6和CRP水平均明顯低于開腹組；③腹腔鏡可抵達(dá)開腹手術(shù)難以暴露的術(shù)區(qū)并放大術(shù)野，不僅有助于術(shù)者更好地識(shí)別和保護(hù)重要的神經(jīng)血管，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如腸梗阻；④腹腔鏡手術(shù)可極大地避免開腹手術(shù)暴露中溫度、濕度對(duì)腸管表面的影響，以及手術(shù)操作對(duì)腸管及其系膜的牽位和損傷。與此同時(shí)，本研究結(jié)果顯示開腹手術(shù)亦是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度僅次于既往大腸腫瘤切除史，不僅印證了行腹腔鏡手術(shù)對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生具有積極作用這一觀點(diǎn)，還表明了腹腔鏡手術(shù)在保持術(shù)后腸道通暢和預(yù)防腸梗阻發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)。近年來，國(guó)內(nèi)外越來越多研究指出，結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤TNM分期密切相關(guān)[15-16]，原因在于不同分期患者的手術(shù)范圍及損傷程度存在明顯差異。我們認(rèn)同上述觀點(diǎn)，且本研究表2結(jié)果亦顯示，Ⅲ期是結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為此類患者術(shù)中往往可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，因此不利于保護(hù)淋巴管，增大術(shù)區(qū)廣泛滲液風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻并不少見，與手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)在保持術(shù)后腸道通暢和預(yù)防腸梗阻發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，本研究亦存在不足之處，如采取回顧性研究，樣本量不多，均來源于單一中心，缺乏隨訪數(shù)據(jù)，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深入分析結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。