張維義 苑廣超 王 芳 哈思遠(yuǎn) 夏 維

胃癌是臨床1種常見(jiàn)病和多發(fā)病，在我國(guó)腫瘤發(fā)病中位列前茅。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活方式的改變，胃癌的發(fā)病率逐年上升。目前我國(guó)臨床上治療胃癌的主要措施仍舊是手術(shù)治療。手術(shù)治療通過(guò)切除腫瘤達(dá)到治療目的，創(chuàng)傷大，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。在手術(shù)治療中通常采用全身麻醉，受到麻醉藥物的影響和疼痛的刺激，機(jī)體容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，加上疾病自身的影響以及其帶來(lái)的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，生命體征發(fā)生變化，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感染[2]，不利于術(shù)后恢復(fù)，影響生活質(zhì)量。選擇合理的麻醉方案對(duì)于減少應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后感染意義重大。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，作為近年來(lái)新研發(fā)的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定具有高選擇性和特異性[3]。為了更好的提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后，我院在胃癌根治術(shù)的治療中，采用右美托咪定輔助全身麻醉，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2018年6月期間在我院進(jìn)行胃癌根治術(shù)的94例患者作為研究對(duì)象，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，予以實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可視喉鏡及普通氣管導(dǎo)管行氣管插管全身麻醉；③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病史或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)障礙者；③術(shù)前檢查心電圖異常、伴有肺功能障礙及肺部感染患者；④其他臟器嚴(yán)重疾病；⑤近期有鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物服用史；⑥本次研究藥物過(guò)敏或右美托咪定注輸后血壓或心率反應(yīng)波動(dòng)過(guò)大，需要停止用藥。按照隨機(jī)對(duì)照的原則將94例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各47例。對(duì)照組男性26例，女性21例；年齡38～65歲，平均年齡(45.72±5.26)歲；BMI指數(shù)17～27 kg/m2，平均(22.51±3.26)kg/m2；手術(shù)時(shí)間60-110min，平均(74.31±9.86)min；麻醉時(shí)間40～90 min，平均麻醉時(shí)間(55.91±8.46)min；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)13例。觀察組男29例，女18例；年齡35～62歲，平均年齡(46.54±6.12)歲；BMI指數(shù)18～27 kg/m2，平均(23.14±3.08)kg/m2；手術(shù)時(shí)間65～100 min，平均(75.68±8.87)min；麻醉時(shí)間40～80 min，平均麻醉時(shí)間(54.83±8.75)min；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)10例。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前8 h禁食禁飲，術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020766)肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后取仰臥位，連接生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄生命指征。建立上肢靜脈通道，麻醉前給予6 ml/kg乳酸鈉林格注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12021183)輸注。觀察組利用電子輸注泵恒速輸注0.5 μg/kg右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)，連續(xù)輸注10 min,15 min后減為0.3 μg/kg，直到手術(shù)結(jié)束前30 min。對(duì)照組則給予等量生理鹽水輸注。15 min后兩組患者給予1.5 mg/kg丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130535)麻醉誘導(dǎo)。麻醉成功后進(jìn)行氣管插管輔助通氣，流量為4 l/h。麻醉過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，若血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)值30%或舒張壓大于110 mmHg，收縮壓大于180 mmHg，即刻停止輸注。若出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，給予0.5 mg阿托品注射液。手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入麻醉藥物。術(shù)后推入蘇醒室，使用呼吸機(jī)維持通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)：在入室時(shí)(T1)、用藥時(shí)(T2)與拔管時(shí)(T3)的心率、收縮壓與舒張壓變化。麻醉恢復(fù)時(shí)間：記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼及拔管時(shí)間。術(shù)后肺部感染：參考衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①痰液增多增膿記3分；②肺部濕性鑼音記1分；③胸X線(xiàn)檢查顯示出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性改變記1分；④術(shù)后開(kāi)始咳嗽或咳嗽增多記1分；⑤口腔T超過(guò)38 ℃，持續(xù)24 h以上。術(shù)后48 h后針對(duì)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，12 h/次，連續(xù)評(píng)估3 d，評(píng)估得分超過(guò)4分肺部感染診斷成立。肺功能：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d，應(yīng)用肺功能測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)兩組患者的最大自主通氣量(MVV)、每分鐘靜息分鐘通氣量(VE)、1秒用力呼氣量(FEV1)、殘氣量(RV)、總肺容量(TLC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T1、T2、T3的心率呈明顯的下降趨勢(shì)，其中觀察組T2、T3心率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓與舒張壓比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

注：*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.2 麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼及拔管時(shí)間與對(duì)照組相比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 肺部感染率比較

觀察組肺部感染發(fā)生率[4.26%(2/47)]，明顯低于對(duì)照組[19.15%(9/47)]( 2=5.045，P<0.05)。

2.4 肺部功能比較

術(shù)前兩組患者M(jìn)VV-/FEV1、(MVV-VE)/FEV1、RV/TLC%比較無(wú)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后MVV-/FEV1有明顯下降(P<0.05)，(MVV-VE)/FEV1、RV/TLC%與術(shù)前相比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后MVV-/FEV1、(MVV-VE)/FEV1明顯下降，RV/TLC%顯著提高,與術(shù)前相比較有明顯差異(P<0.05)；觀察組術(shù)后MVV-/FEV1、(MVV-VE)/FEV1、RV/TLC%均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前主要采取胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療。全身麻醉是手術(shù)的常用麻醉方式，雖然臨床實(shí)踐表明其有效性和安全性良好，但仍舊存在一定的不足，如術(shù)后感染等，影響患者的康復(fù)。胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能下降，麻醉過(guò)程中對(duì)麻醉藥物和氣管插管的耐受性降低，導(dǎo)致呼吸道黏膜受損[5]。術(shù)后患者由于疼痛等多種原因，深呼吸和咳痰能力下降，分泌物淤積后為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供良好的環(huán)境，大大提高醫(yī)院獲得性肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后肺部感染的發(fā)生率約為15%[8]。

表3 兩組患者手術(shù)前后肺部功能指標(biāo)比較

注：*為與本組治療前比較，P<0.05；#為與治療后對(duì)照組比較，P<0.05。

本次研究采取右美托咪定輔助全身麻醉的方法，取得較好的效果。本次研究結(jié)果顯示，觀察組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，肺功能明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示右美托咪定輔助全身麻醉對(duì)減少胃癌根治術(shù)患者肺部感染發(fā)生率，提高肺功能具有良好的作用，與其他學(xué)者研究結(jié)果基本一致[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組在入室時(shí)、用藥時(shí)與拔管時(shí)的心率、收縮壓與舒張壓均無(wú)明顯變化，而對(duì)照組心率發(fā)生了明顯變化，提示右美托咪定有助于患者保持心率穩(wěn)定。在手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，兒茶酚胺分泌不斷提高，其為1種腎上腺素受體興奮劑，會(huì)引發(fā)心率過(guò)快和血壓上升，不利于患者的治療與生命安全[10]。右美托咪定是1種新型的腎上腺素受體激動(dòng)劑，使用后可以抑制交感神經(jīng)，能夠有效減少應(yīng)激反應(yīng)[11]，同時(shí)還具備良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。對(duì)兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯差異，提示右美托咪定不會(huì)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。這是因?yàn)橛颐劳羞涠ú粫?huì)對(duì)神經(jīng)激肽-1 受體的細(xì)胞內(nèi)陷化產(chǎn)生影響[12]，不會(huì)減少P物質(zhì)的釋放，不但不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，還能緩解蘇醒時(shí)的不適[13]。

作為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定具有很高的選擇性和有效性。右美托咪定注射液靜脈泵注15 min后開(kāi)始起效，能夠通過(guò)皮、口腔黏膜和肌肉等多種途徑被全身吸收，未在代謝產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)活性與毒性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，右美托咪定的分布半衰期為6 min，終末半衰期為120～150 min[14-15]，能夠在人體中以恒速輸注，從而保持血漿濃度的穩(wěn)定。在胃癌根治術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定直到手術(shù)結(jié)束前30 min，在麻醉誘導(dǎo)維持中能夠幫助患者保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉在胃癌根治術(shù)患者在具有良好的效果，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于減少?lài)g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高肺功能，減低肺部感染發(fā)生率，且不會(huì)延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間。