張 苗 張 進 王三喜 秦 娟 龍兆博

甲狀腺結(jié)節(jié)是1類存在于甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨個體吞咽動作而上下移動，屬于臨床上常見病，且大多數(shù)為良性，數(shù)據(jù)顯示，僅有5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[1]?，F(xiàn)階段，超聲已經(jīng)成為臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前檢查的首選工具，具有方便、安全、快捷、敏感性高等優(yōu)點[2-3]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，尤其是當結(jié)節(jié)微小、邊緣不整齊、發(fā)生鈣化后，超聲檢測對良惡性病變的鑒別力明顯下降[4]，不利于后期診療的進行，因而對何種情況下甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢測易出現(xiàn)誤診的研究就顯得尤為必要。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年1月于我院接受超聲檢測被診斷為惡性腫瘤但經(jīng)病理學診斷為良性病變的189例患者236個甲狀腺良性結(jié)節(jié)為研究對象，189例患者中男性90例，女性99例，年齡28～78歲，平均年齡(53.03±3.51)歲，患者中122例因觸及頸部包塊就診，67例為體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診。

納入標準：①患者均于我院接受甲狀腺超聲檢查；②患者意識清晰能夠配合進行調(diào)研；③超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)參考甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類與描述(TI-RADS)分類標準[5]；④入組對象均經(jīng)病理學診斷確診為甲狀腺良性病變；⑤病歷資料齊全；⑥調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理學會批準實施；⑦患者及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。

排除標準：①合并精神障礙者；②病理學診斷為惡性病變者；③合并其他惡性腫瘤患者。

1.2 方法

入組對象均進行超聲甲狀腺結(jié)節(jié)探查，檢查時取仰臥位，盡量伸頸，充分暴露其頸前區(qū)，使用SIEMENS ACUSON NX3型超聲診斷系統(tǒng)對患者進行檢查，使用高頻線陣探頭，設(shè)定頻率范圍為5.0～12.0 MHz，檢查部位為甲狀腺峽部及雙側(cè)葉，行多切面掃查，先觀察甲狀腺大小，而后依次觀察腺體的輪廓及包膜、腺體內(nèi)部回聲及回聲均勻度，記錄是否有結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)的大小、邊界、形態(tài)、縱/橫比、包膜、回聲等指標，觀察病變部位內(nèi)部血流情況。

1.3 觀察指標及評測標準

觀測指標包括甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、是否鈣化等，其中大小以10.0 mm為界限，區(qū)分為大結(jié)節(jié)(最大徑>10.0 mm)和小結(jié)節(jié)(最大徑≤10.0 mm)；形態(tài)并無特殊標準；邊緣分為光整與不光整，光整是指甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織分界清楚，不光整為分界不清或成角；內(nèi)部結(jié)構(gòu)根據(jù)其內(nèi)部液性成分的多少可區(qū)分為實性結(jié)節(jié)(囊性成分<50%)和囊性結(jié)節(jié)(囊性成分≥50%)；鈣化區(qū)分為無鈣化、微小鈣化(鈣化點徑≤1 mm)和粗大鈣化(鈣化點徑>1 mm)。

甲狀腺TI-RADS分級可分為1～6類，1類為甲狀腺實質(zhì)正常，無結(jié)節(jié)；2類為囊性或?qū)嵭詾橹?、邊界清楚、形狀?guī)則的結(jié)節(jié)；3類為實性為主，等回聲，邊界清楚可能為良性的結(jié)節(jié)；4a對應(yīng)1種惡性征象，4b對應(yīng)2種惡性征象，4c對應(yīng)3～4種惡性征象；5對應(yīng)4種以上惡性征象；6對應(yīng)病理確診的惡性病變。將結(jié)節(jié)呈實性、結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比>1設(shè)為惡性標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲檢查結(jié)果

經(jīng)超聲檢查及分析發(fā)現(xiàn)，236個結(jié)節(jié)術(shù)前檢測顯示小結(jié)節(jié)(最大徑≤10.0 mm)的有110個，直徑為2.31～9.71 mm，平均直徑(8.26±0.61)mm；大結(jié)節(jié)(最大徑>10.0 mm)有126個，直徑為10.18～55.91 mm，平均直徑(23.06±3.16)mm。誤診結(jié)節(jié)中多數(shù)均具有3個或3個以上的惡性征象，如實性88.98%(210/236)，囊性11.02%(26/236)，極低回聲86.44%(204/236)，不規(guī)則邊緣56.36%(133/236)，鈣化77.97%(184/236)，縱橫徑比≤1占69.92%(165/236)，具體數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 患者術(shù)前超聲檢測結(jié)果分析

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類評估結(jié)果

經(jīng)TI-RADS分類評估發(fā)現(xiàn)，236個結(jié)節(jié)中TI-RADS 5(5個惡性表征)占11.02%(26/236)，TI-RADS 4c(3個或4個惡性表征)占41.10%(97/236)，TI-RADS 4b(2個惡性表征)占39.41%(93/236)，TI-RADS 4a占8.47%(20/236)，TI-RADS 1～3(無惡性表征)占0.00%(0/236)。

2.3 病理活檢結(jié)果分析

經(jīng)病理活檢分析發(fā)現(xiàn)，236個甲狀腺結(jié)節(jié)中有201個表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，25個表現(xiàn)為甲狀腺非典型腺瘤，鏡檢顯示198個結(jié)節(jié)出現(xiàn)廣泛性的纖維化玻璃樣改變，28個出現(xiàn)了濃縮膠質(zhì)結(jié)晶，14個結(jié)節(jié)中含有鐵血黃素，10個結(jié)節(jié)中可見炎細胞浸潤及肉芽組織形成，8個結(jié)節(jié)細胞核出現(xiàn)異型性。此外部分結(jié)節(jié)還表現(xiàn)出骨化生(17個，7.20%)、陳舊性出血(10個，4.24%)等。

3 討論

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，形如蝴蝶位于甲狀軟骨下方，能夠通過調(diào)節(jié)激素水平起到控制能量使用速度、制造蛋白質(zhì)、調(diào)節(jié)身體其他激素水平的目的。近些年，隨著居民飲食結(jié)構(gòu)及居住環(huán)境的改變，甲狀腺類疾病的發(fā)病率也逐年上升，已成為內(nèi)分泌領(lǐng)域僅次于糖尿病的第二大疾病。據(jù)中國健康教育中心公布的最新數(shù)據(jù)顯示，我國約有2億甲狀腺疾病患者，成年人發(fā)病率為4%左右，高發(fā)群體為40歲以上女性[6]。觸診是傳統(tǒng)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方式之一，其檢出率較低，僅為4%～8%，如果聯(lián)合超聲檢測可將檢出率提升至25%～78%。美國甲狀腺協(xié)會2009年制訂的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診療指南》中指出，應(yīng)定期對甲狀腺結(jié)節(jié)實施檢查，良性結(jié)節(jié)僅需隨訪了解，惡性結(jié)節(jié)需實施手術(shù)切除，因而對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的區(qū)分意義重大，具有重要的指導意義[7]。

超聲檢測是現(xiàn)階段甲狀腺結(jié)節(jié)常用檢測手法之一，具有簡便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點。學者劉秀祥[8]的調(diào)研指出，超聲檢查能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)的壁結(jié)構(gòu)，包括結(jié)節(jié)的邊緣、周邊及邊界等指標，通過對上述指標的分析來對結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行分析，便于治療方案的確定。學者姜鈺等[9]也通過對233個甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲彈性成像分析發(fā)現(xiàn)，超聲診斷對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性為89.7%，特異性為96.4%，該學者分析認為超聲彈性成像能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)的硬度進行檢測，拓展了定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的空間。上述研究均提示，超聲在甲狀腺診斷中具有較高的應(yīng)用價值，能夠應(yīng)用于早期甲狀腺疾病的診斷中，但近些年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲診斷也會呈現(xiàn)出惡性病變的部分特質(zhì)，給診療造成了一定影響。本文研究236個誤診結(jié)節(jié)中有88.98%的患者結(jié)節(jié)呈現(xiàn)實性改變。學者谷偉軍的報道顯示[10]，有67.7%～87.1%的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)為實性，這與本文調(diào)研結(jié)果類似。本文中有84.44%的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲，有多項臨床調(diào)研均顯示，極低回聲是結(jié)節(jié)惡性病變的獨立危險因素。學者詹維偉等[11]的研究指出，以極低回聲作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標準，其診斷的特異度可達到92.2%～94.3%，學者王曉屹[12]也有類似報道。本研究極低回聲檢出率高達84.44%，也是誤診的重要原因之一。我們分析認為，當甲狀腺結(jié)節(jié)的間質(zhì)內(nèi)纖維組織比例升高時，其回聲就會出現(xiàn)降低，濾泡越多則回聲越高，當結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)大量纖維增生后，就會出現(xiàn)極低回聲。同時本研究部分患者的結(jié)節(jié)出現(xiàn)了玻璃樣改變，這樣的退行性變也增加了超聲診斷的誤差。邊緣不整齊也是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的征象之一，本文中有56.36%的結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則邊緣，分析其原因為甲狀腺周圍組織受到結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的壓迫而形成包膜，但包膜并不完整，導致結(jié)節(jié)與周圍組織出現(xiàn)融合，這與惡性病變所引發(fā)的侵襲現(xiàn)象類似，因而在檢查中增加了誤診率。微鈣化及粗大鈣化均會增加甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險，數(shù)據(jù)顯示有15.2%～20.2%的甲狀腺良性結(jié)節(jié)會出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。學者王帥等[13]通過對183例甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)進行分析發(fā)現(xiàn)，54.7%的微鈣化結(jié)節(jié)會出現(xiàn)惡性改變，16.7%的粗大鈣化結(jié)節(jié)會出現(xiàn)惡性改變，提示微鈣化是結(jié)節(jié)惡性病變特異性較高的指標之一，本文中微鈣化率為38.56%，一定程度上影響了檢測結(jié)果。此外本文中縱橫比>1的結(jié)節(jié)比率為30.08%?？v橫比與結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、位置、探頭施壓等均具有關(guān)聯(lián)，當甲狀腺質(zhì)地較硬且下半部分結(jié)節(jié)不易變形時，縱橫比會出現(xiàn)增加，這提示可能存在惡變的可能，本文中的超聲檢測提示可能存在惡變，導致了誤診的出現(xiàn)。

最后，經(jīng)病理學檢測分析可發(fā)現(xiàn)，236個結(jié)節(jié)中有201個表現(xiàn)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，28個出現(xiàn)了甲狀腺非典型腺瘤，鏡檢顯示198個結(jié)節(jié)出現(xiàn)廣泛性的纖維化玻璃樣改變，28個出現(xiàn)了濃縮膠質(zhì)結(jié)晶，14個結(jié)節(jié)中含有鐵血黃素，10個結(jié)節(jié)中可見炎細胞浸潤及肉芽組織形成，8個結(jié)節(jié)細胞核出現(xiàn)異型性，這些都提示檢測結(jié)節(jié)情況較為復(fù)雜，質(zhì)地硬、纖維化程度高、邊界不規(guī)范，種種因素導致了誤診的出現(xiàn)。

總而言之，超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用受到一定的限制，如結(jié)節(jié)出現(xiàn)玻璃樣改變、鈣化等現(xiàn)象，建議結(jié)合臨床病理實施進一步檢查，以提高診斷的準確度。