林中林，周成斌，吳 敏，黃勁松，章曉華，陳寄梅，莊 建

心臟移植（heart transplantation，HT）是治療終末期心臟病的重要手段［1］。而肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是心血管外科疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥［2］。術(shù)前潛在的或臨界狀態(tài)的PH若是在體外循環(huán)下的HT手術(shù)后仍不能有效緩解，升高的肺動(dòng)脈壓力將引起右心衰竭，從而導(dǎo)致體外循環(huán)脫機(jī)困難［3］。針對(duì)這一現(xiàn)象，開(kāi)展右心輔助，克服PH，將流向右心的靜脈血注入肺動(dòng)脈，使左心前負(fù)荷充盈，幫助HT患者脫離體外循環(huán)。本研究總結(jié)右心輔助在HT術(shù)后因PH引起體外循環(huán)脫機(jī)困難中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 自2016年6月至 2017年8月，4例終末期心臟病患者接受HT，其中男性3名，女性1名，有2例患者診斷為擴(kuò)張性心肌病，2例為缺血性心臟病。 平均年齡（41±4.8）歲，平均體重（58±9.0）kg，術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓（57.5±0.71）mm Hg，平均肺血管阻力（7.8±0.67）Wood。 以上患者均采用雙腔法同種異體原位HT。供體均為被診斷為腦死亡，年齡（31±5）歲，平均心臟冷缺血時(shí)間（235±18）min。供體心臟心肌保護(hù)方法：灌注安貞2號(hào)冷晶體停搏液，心臟停搏后灌注HTK溶液（康斯特）1000 ml，供心保存于4℃保存液中，每隔2 h從主動(dòng)脈根部灌注HTK液1000 ml。

1.2 右心衰診斷 HT術(shù)中體外循環(huán)試停機(jī)后出現(xiàn)右心膨脹且收縮無(wú)力、右房壓或中心靜脈壓＞20 mm Hg、左房壓＜15 mm Hg、心臟指數(shù)＜1.8 L／（min·m2）、每小時(shí)尿量＜1 ml／kg、超聲心動(dòng)提示右心擴(kuò)大和三尖瓣返流、循環(huán)難以維持。在排除左心衰的基礎(chǔ)上符合上述2條以上標(biāo)準(zhǔn)可臨床診斷為HT術(shù)后右心功能衰竭。

1.3 右心輔助環(huán)路的安裝和管理 HT術(shù)中供心吻合完畢后，停用體外循環(huán)后見(jiàn)供心膨脹，在行第二次轉(zhuǎn)流15 min后，使用MAQUET離心泵及10 mm管路，在主肺動(dòng)脈處縫合一段8 mm人造血管，從劍突下引出，再經(jīng)人造血管插入18 F股動(dòng)脈插管作為肺動(dòng)脈灌注管，經(jīng)皮穿刺右側(cè)股靜脈插入24 F股靜脈插管至右心房，作為右心引流管，連接離心泵泵頭。將離心泵管道預(yù)充血液后連接肺動(dòng)脈段人造血管，形成一個(gè)閉合循環(huán)（其血流途徑是：右心房→離心泵→肺動(dòng)脈）。

安裝完畢后患者均常規(guī)使用魚(yú)精蛋白中和肝素，止血和關(guān)胸。根據(jù)術(shù)后出血以及右心輔助環(huán)路血栓生成情況決定抗凝程度，采用肝素抗凝，每2 h監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clottingtime，ACT）維持在 180～220 s。 調(diào)整輔助流量，維持在 2.0～2.3 L／min， 轉(zhuǎn)速 1530～1600 r／min，保持混合靜脈血氧飽和度＞70%。連接溫水箱保持血液溫度35～36.5℃，并注意患者肢體的保暖，維持適宜的環(huán)境溫度。右心輔助期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、尿量及其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常。合理補(bǔ)充晶體和膠體，維持晶／膠平衡，輸血以新鮮血和血漿為宜。輔助期間盡量降低正性肌力藥物用量，機(jī)械輔助通氣模式為輔助控制通氣或同步間歇強(qiáng)制通氣加壓力支持。輔助期間給予瑞莫杜林降肺壓。

每日常規(guī)檢測(cè)血?dú)?、血常?guī)、各項(xiàng)生化指標(biāo)，維持血小板計(jì)數(shù)＞50×109／L，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肢體溫度、皮膚顏色和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以防缺血。紅細(xì)胞比容維持在0.25以上。

1.4 右心輔助的撤除 當(dāng)患者不依賴正性肌力藥物的情況下，胸部X線片提示無(wú)明顯異常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，且無(wú)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。超聲心動(dòng)圖提示心臟射血分?jǐn)?shù)（ejectionfraction，EF）≥60%，靜脈氧飽和度＞75%，平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）＜40 mm Hg，右心輔助流量＜2.0 L／min，便可開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)。具體操作為：逐漸減低血流量，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（氧濃度、吸氣平臺(tái)壓、呼氣末正壓、通氣頻率），控制抗凝劑的劑量，維持穩(wěn)定的凝血指標(biāo)，若MPAP＜40 mm Hg和動(dòng)脈氧飽和度＞95%可持續(xù)1 h以上，且動(dòng)脈二氧化碳分壓＜50 mm Hg，即可撤機(jī)。撤離時(shí)拔出劍突下插管，結(jié)扎人造血管埋于皮下，股靜脈插管拔出后壓迫止血。胸部X線片提示無(wú)明顯異常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，且無(wú)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

1.5 方法 輔助前后分別記錄患者的CVP、心輸出量（ cardiac output，CO）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、 肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）以及 EF等數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

4例患者的右心輔助相關(guān)資料和臨床結(jié)果見(jiàn)表1。4例患者經(jīng)右心輔助后MPAP、CVP明顯下降，CO、MAP和EF明顯上升?；颊呙摍C(jī)率100%，均順利出院。輔助期間無(wú)機(jī)械裝置故障發(fā)生，無(wú)管道血栓形成，無(wú)腦出血，腦梗塞，感染等并發(fā)癥。

3 討 論

目前同種異體HT已成為終末期心臟病最為有效的治療手段，使終末期心臟病患者有了新的生存希望［1］。PH作為終末期心臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥，被視為HT的高危因素，增加圍手術(shù)期的死亡率［4］，但是絕大多數(shù)患者在HT術(shù)前其肺動(dòng)脈壓力都已經(jīng)有不同程度升高，而這正是引起術(shù)后急性右心功能衰竭的重要因素［5］。術(shù)前潛在的或臨界狀態(tài)的PH在體外循環(huán)下的心臟手術(shù)后仍不能有效緩解，升高的肺動(dòng)脈壓力將引起右心衰竭，導(dǎo)致體外循環(huán)脫機(jī)困難，與HT術(shù)后早期死亡率密切相關(guān)。這種心臟外科手術(shù)中因肺動(dòng)脈高壓造成體外循環(huán)脫機(jī)困難，并且使用血管活性藥物和降肺壓藥物無(wú)效的情況下，應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用右心輔助裝置。有效控制PH和維持良好的右心功能是HT成功的關(guān)鍵［6］。

針對(duì)這一現(xiàn)象臨床開(kāi)展使用機(jī)械輔助循環(huán)（mechanical circulatory support，MCS）其主要目的包括：維持循環(huán)灌注、減少心臟做功、降低心臟的氧耗。目前因PH而造成HT術(shù)后脫離體外循環(huán)困難開(kāi)展了右心輔助，能夠幫助右心室克服肺血管阻力，保證右心室的血液通過(guò)肺循環(huán)進(jìn)入左心，從而順利脫離體外循環(huán)和為降肺壓藥物的起效贏得治療時(shí)間，并有可能擴(kuò)大心外科疾病合并PH的手術(shù)適應(yīng)證。

國(guó)內(nèi)外大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為，MCS能為終末期心臟病患者提供有效可靠的血流動(dòng)力學(xué)支持，明顯改善生活質(zhì)量，減緩或逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展進(jìn)程，促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，部分患者甚至能夠避免HT［4，8］。也有部分中心報(bào)道使用體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助穩(wěn)定 HT患者的循環(huán)［9］。但與右心輔助相比較，ECMO費(fèi)用高，抗凝要求高，操作較復(fù)雜，且更為重要的是感染，腦出血，腦栓塞，多器官功能衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高［6］。

從目前臨床應(yīng)用效果來(lái)看，右心輔助循環(huán)仍是挽救嚴(yán)重右心功能衰竭的強(qiáng)有力的措施，對(duì)它的未來(lái)發(fā)展充滿著希望和信心。隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，更多性能優(yōu)良的MCS將越來(lái)越多地用于臨床，挽救更多終末期心臟病患者的生命。

表1 4例患者的右心輔助相關(guān)資料及臨床結(jié)果

4 結(jié) 論

總之，在HT術(shù)后因PH造成體外循環(huán)脫機(jī)困難，本組采用右室輔助裝置可使患者恢復(fù)心功能，順利脫離體外循環(huán)，脫機(jī)率100%，并為降肺壓藥物的起效贏得了寶貴時(shí)間，以及為患者后續(xù)在ICU的恢復(fù)治療提供了良好條件，從而大大提高患者的生存率。