李彥璋　肖伯安

[摘要]目的 分析我院門急診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 抽取2018年1～12月我院門急診1200份糖皮質(zhì)激素處方，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》，填寫處方點評工作表，進(jìn)行匯總、分析和點評。結(jié)果 1200份糖皮質(zhì)激素處方中，使用頻次最多的藥物是布地奈德混懸液（35.67%），其次為地塞米松磷酸鈉注射液（25.08%）。使用糖皮質(zhì)激素前5位的科室中，兒科使用率居所有科室的首位（41.17%）。合理處方1018份（84.83%），不合理處方182份（15.17%），主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜（31.87%）和全身性給藥不適宜（30.77%），有96份（8.00%）處方難以點評。結(jié)論 我院糖皮質(zhì)激素類藥物存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象，臨床醫(yī)生應(yīng)強化用藥意識，藥師應(yīng)提高處方審核能力，確保糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]糖皮質(zhì)激素;處方點評;不合理使用

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0156-04

Analysis of special prescription points of glucocorticoids in outpatient and emergency departments of our hospital

LI Yan-zhang? ?XIAO Bo-an

Department of Pharmacy， The Fifth Affiliated Hospital， Southern Medical University，Guangdong Province， Guangzhou? ?510900，China

[Abstract] Objective To analyze the use of glucocorticoids in outpatient and emergency departments of our hospital and promote rational drug use in clinic. Methods A total of 1200 prescriptions of glucocorticoids in outpatient and emergency departments of our hospital from January to December 2018 were selected， according to the Guiding Principles for Clinical Application of Glucocorticoids and the Guidelines for Special Evaluation of Prescriptions in Beijing Medical Institutions （Trial Implementation）， the prescription review worksheet was filled in， summarized， analyzed and commented. Results Among 1200 glucocorticoid prescriptions， Budesonide Suspension （35.67%） was the most frequently used drug， followed by Dexamethasone Sodium Phosphate Injection （25.08%）. Among the top five departments used glucocorticoids， the paediatric utilization rate ranked first in all departments （41.17%）. There were 1018 rational prescriptions （84.83%） and 182 unreasonable prescriptions （15.17%）. The main manifestations were inappropriate indications （31.87%） and inappropriate systemic administration （30.77%）. 96 （8.00%） prescriptions were difficult to comment. Conclusion There is unreasonable use of glucocorticoids in our hospital. Clinicians should strengthen the awareness of drug use. Pharmacists should improve the ability of prescription review to ensure the rational use of glucocorticoids.

[Key words] Glucocorticoid; Prescription review; Unreasonable use

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCs）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，因其調(diào)節(jié)糖的代謝而得名[1]。1948年，Phillip Hench將可的松第1次用于治療1例活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的女性獲得顯著療效，自此糖皮質(zhì)激素類藥物得到廣泛應(yīng)用，同時諸多不良反應(yīng)也逐漸被發(fā)現(xiàn)，如誘發(fā)和加重感染、骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無菌性骨壞死、對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響等[2]。大多數(shù)，不良反應(yīng)源自糖皮質(zhì)激素的盲目濫用，因此，如何正確、合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高治療效果、減少不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。

1資料與方法

1.1一般資料

通過智能化合理用藥系統(tǒng)（廣東益睦信息技術(shù)服務(wù)公司）隨機抽取我院門急診2018年1～12月1200份糖皮質(zhì)激素處方進(jìn)行匯總、分析及點評，患者年齡18 d～88歲。

1.2方法

以2011年原衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》[3]、相關(guān)循證醫(yī)學(xué)、藥品說明書作為點評依據(jù)，填寫點評工作表，進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計及點評分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007對糖皮質(zhì)激素使用的科室、品種、不合理情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1 GCs藥物的使用情況

我院門急診常用的GCs類藥物劑型包括外用、口服及注射共3種。主要藥物有布地奈德混懸液、地塞米松磷酸鈉注射液、醋酸潑尼松片、甲潑尼龍片、妥布霉素地塞米松滴眼液等。布地奈德混懸液使用頻次最多（35.67%），其次為地塞米松磷酸鈉注射液（25.08%）、醋酸潑尼松片（14.50%）等（表1）。

2.2使用GCs前5位的科室

使用GCs前5位的科室中，兒科使用率居所有科室的首位（41.17%），其次為耳鼻喉科（16.25%）、皮膚科（9.42%）、眼科（5.92%）和急診科（5.17%）（表2）。我院GCs藥物使用的科室分布，基本符合該科室疾病譜特點。

2.3不合理用藥處方和難以點評處方的類型分布

合理處方1018份（84.83%），不合理處方182份（15.17%），主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜（31.87%）和全身性給藥不適宜（30.77%），有96份（8.00%）處方難以點評（表3）。

3討論

3.1適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證不適宜處方在不合理處方中最多，占31.87%（58/182）。點評結(jié)果顯示臨床存在使用GCs單純退熱、預(yù)防輸液反應(yīng)等情況，反映個別醫(yī)生臨床使用GCs的隨意性較大，未嚴(yán)格把握給藥指征。如診斷為發(fā)熱待查或上呼吸道感染，使用地塞米松注射液或甲潑尼龍片退熱，GCs不單純用于退熱。發(fā)熱是病毒或細(xì)菌等病原體引起的，使用GCs不僅沒有殺菌、抗病毒作用，且降低機體的免疫防御，激發(fā)或加重感染，掩蓋病情，增加治療的難度。即使病情暫時緩解，易造成病情反復(fù)，尤其是老人和小兒患病群體。因此，排除自身免疫疾病、肝腎功能不全、急重癥等特殊情況[4-5]，多數(shù)疾病的發(fā)熱使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）為主，在發(fā)熱原因未明前，謹(jǐn)慎使用GCs。

GCS具有免疫抑制作用，某些病毒性疾病的患者使用GCs不當(dāng)可加重病情。因此，臨床診斷為帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛使用潑尼松片口服，有學(xué)者認(rèn)為其適應(yīng)證不適宜[6]。經(jīng)臨床研究GCs可減輕急性期皰疹炎癥損傷、縮短愈合時間[7]，在配合規(guī)范抗病毒藥物治療情況下，急性期帶狀皰疹患者可使用GCs，但使用GCs治療帶狀皰疹神經(jīng)后遺癥暫不支持。

3.2全身性給藥（靜脈/口服）不適宜

門急診GCs濫用還表現(xiàn)在全身性給藥不適宜，占不合理處方的30.77%（56/182）。臨床應(yīng)根據(jù)病情的輕重決定GCs全身或局部用藥，避免不必要的全身性給藥可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。皮炎、濕疹等原則上不全身應(yīng)用GCs，以局部應(yīng)用為主。在繼發(fā)自敏性皮炎或面積廣泛、滲出明顯，應(yīng)用其他藥物難以迅速控制者，考慮短期內(nèi)全身使用GCs[2]。鼻竇炎、兒童分泌性中耳炎等耳鼻咽喉疾病多建議GCs局部或口服用藥[8-9]?？紤]GCs輸液時可參考以下指征[10]：①口服給藥不適宜的患者（如吞咽困難）;②嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道疾病或腸功能吸收障礙等）;③病情危重，發(fā)展迅速，組織需達(dá)到高藥物濃度。因此，門急診除了危急重癥等特殊情況，對于大多數(shù)輕中度癥狀的患者，應(yīng)局部或口服用藥，不必靜脈給藥。對于診斷為上呼吸道感染、急性咽炎、鼻竇炎、濕疹、皮炎等靜脈使用GCs，可點評其靜脈使用指征不明，靜脈使用容易誘發(fā)不良反應(yīng)，屬于過度輸液。

3.3聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜主要表現(xiàn)在兩個方面，一方面GCs與其他藥物配伍使用時，由于理化性質(zhì)不同，易發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。如地塞米松注射液與20%甘露醇混合后靜脈滴注，由于地塞米松注射液為有機酸鈉鹽，甘露醇為過飽和溶液，兩者混合容易析出結(jié)晶[11]。甲潑尼龍注射液與維生素B6配伍出現(xiàn)白色渾濁物等，GCs與多種藥物有配伍禁忌，建議單獨使用[12]。另一方面GCs與其他藥物聯(lián)合使用，可能使藥物的副作用或毒性增強，治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低，引起不良反應(yīng)。如潑尼松片與布洛芬片聯(lián)合應(yīng)用;甲潑尼龍片與阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片聯(lián)用，以上聯(lián)用常見于冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰腿骨痛等慢性疾病患者。GCs可促進(jìn)胃酸分泌，誘發(fā)消化道潰瘍。NSAIDs類藥物通過抑制環(huán)氧化酶-1減少具有胃腸保護(hù)作用的前列腺素合成，削弱胃黏膜膜屏障的作用，導(dǎo)致消化道潰瘍的發(fā)生。氯吡格雷則通過抑制血小板衍生生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，加重消化道損傷。上述藥物均是發(fā)生胃腸道反應(yīng)的獨立危險因素，長期聯(lián)合使用可增加患者消化道出血的風(fēng)險[13]。因此，聯(lián)合用藥時應(yīng)充分考慮藥物不良反應(yīng)的疊加，避免聯(lián)合用藥，如必須聯(lián)合使用時應(yīng)使用相應(yīng)的保護(hù)劑如胃黏膜保護(hù)藥質(zhì)子泵抑制劑等。

3.4遴選藥品不適宜

GCs類藥物因為其作用時間及抗炎效果的不同，選用時應(yīng)結(jié)合藥物特點、作用人群及病情等影響因素。如診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，28周孕齡的孕婦，選用地塞米松片口服不合理。根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）妊娠藥物分級，地塞米松屬于C級藥物，地塞米松因不能被胎盤滅活，可通過胎盤屏障，影響胎兒發(fā)育。同時地塞米松作用時間長，可持久抑制小丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，不適宜孕婦長期用藥。潑尼松因可被胎盤的11β-羥基類固醇脫氫酶滅活，僅少量進(jìn)入胎兒，可用于治療母親原發(fā)病，適合妊娠期紅斑狼瘡患者長期用藥控制病情[14-15]。肝功能障礙患者，應(yīng)選用不需肝臟代謝直接起作用的潑尼松龍與氫化可的松等。

遴選藥物不適宜還表現(xiàn)在外用GCs上，如診斷為濕疹，年齡8歲，選用復(fù)方地塞米松乳膏外用。由于老年人、兒童、嬰幼兒皮膚薄，代謝功能差，地塞米松等強效及超強效激素容易體內(nèi)積蓄產(chǎn)生局部及系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，此類人群臨床可選弱效或軟性激素如糠酸莫米松、醋酸氫化可的松等[16]。

3.5溶媒不適宜

一般認(rèn)為使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒可加重地塞米松引起的水鈉潴留，故應(yīng)遵循藥品說明書以5%葡萄糖注射液作溶媒。溶媒問題仍有爭議：①從藥劑、藥理和配伍禁忌角度分析，地塞米松與0.9%氯化鈉注射液可以配伍;②其他GCs如甲潑尼龍、氫化可的松導(dǎo)致的水鈉潴留比地塞米松強[2]，卻可以用0.9%氯化鈉注射液配伍;③地塞米松對糖代謝影響相對較大，容易引起高血糖，尤其是大劑量時可導(dǎo)致類固醇性糖尿病的發(fā)生。因此，地塞米松注射液使用5%葡萄糖注射液作溶媒也未必完全正確，特殊情況下如糖尿病患者也可考慮使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。

除上用藥不適宜外，還有使用地塞米松注射液配伍呋麻滴鼻液滴鼻，地塞米松注射液霧化吸入等各種不適宜處方。

3.6難以點評處方原因分析

難以點評處方達(dá)96份，占全部點評處方的8.00%，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象其因為：①處方信息有限，病歷記錄不全，難以知曉患者全面疾病信息及醫(yī)生用藥目的，導(dǎo)致處方點評工作的遺漏及偏頗。②臨床診斷過于籠統(tǒng)導(dǎo)致GCs使用指征不明，如診斷為鼻竇炎，給予甲潑尼龍片口服。臨床指南僅推薦對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，尤其是嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期口服GCs治療。皮炎患者因不知道其輕重程度難以判斷該藥物全身還是局部使用GSC等。③藥師知識水平參差不齊，部分藥師對疾病指南、臨床知識不熟悉，臨床實踐經(jīng)驗少，難以對處方作出合理審核。

綜上所述，我院糖皮質(zhì)藥物使用基本合理，但仍有部分不合理現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”，效果顯著，不良反應(yīng)也較多。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高用藥意識，嚴(yán)格把握用藥指征，藥師也應(yīng)合理應(yīng)用信息系統(tǒng)及豐富藥學(xué)、臨床知識，把工作進(jìn)一步細(xì)化，提高處方審核能力，為患者安全合理用藥保駕護(hù)航。

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（收稿日期：2019-04-30? 本文編輯：劉克明）