王芝　盧瑜

[摘要]目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法 選取2017年1月～2018年11月我院收治的40例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，按照分段隨機(jī)化方法分為觀察組（18例）與對(duì)照組（22例）。觀察組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)治療，對(duì)照組采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療。比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、子宮切除率及治療效果。結(jié)果 觀察組開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)及術(shù)后陰道出血時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及子宮切除率均低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 子宮瘢痕妊娠的治療中應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)治療能提高治療效果，縮短開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)及術(shù)后陰道流血時(shí)間，減少術(shù)中出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]子宮瘢痕妊娠;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);藥物流產(chǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0152-03

Clinical effect of uterine artery embolization combined with drug abortion in the treatment of uterine scar pregnancy

WANG Zhi? ?LU Yu

Department of Gynaecology and Obstetrics， Lingcheng Traditional Chinese Medicine Hospital of Dezhou City， Shandong Province， Dezhou? ?253500， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of uterine artery embolization combined with drug abortion in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods A total of 40 cases of uterine scar pregnancy in our hospital from January 2017 to November 2018 were selected as the research objects， they were divided into observation group （18 cases） and control group （22 cases） according to the method of sectional randomization. The observation group was treated with uterine artery embolization combined with drug abortion， while the control group was treated with Methotrexate combined with Mifepristone. The operation related indexes， the rate of hysterectomy and the therapeutic effect were compared between the two groups. Results In the observation group， the time of vaginal bleeding was shorter than that in the control group， the amount of bleeding and the rate of hysterectomy were lower than those in the control group， and the total effective rate of treatment was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined with drug abortion in the treatment of uterine scar pregnancy can improve the therapeutic effect， shorten the time of starting uterine curettage and vaginal bleeding after operation， and reduce the risk of intraoperative bleeding and hysterectomy.

[Key words] Uterine scar pregnancy; Uterine artery embolization; Drug abortion

子宮瘢痕妊娠是指受精卵及滋養(yǎng)葉細(xì)胞在子宮既往瘢痕位置種植生長(zhǎng)，屬于異位妊娠的一種。子宮瘢痕位置結(jié)締及纖維組織較多，肌層薄弱，若直接進(jìn)行人工流產(chǎn)可能導(dǎo)致瘢痕位置的子宮破裂，發(fā)生大出血，對(duì)患者的生命安全造成新的威脅[1]。目前臨床上對(duì)于子宮瘢痕妊娠的治療并未形成規(guī)范、統(tǒng)一的治療方案，治療方式的選擇取決于主治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的病情，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通過(guò)直接限制子宮的供血，加快胚胎組織的死亡，促進(jìn)子宮蛻膜變形，減少術(shù)后清宮術(shù)中可能發(fā)生的出血[2];應(yīng)用藥物進(jìn)行流產(chǎn)，既可以導(dǎo)致胚胎死亡，又能促進(jìn)機(jī)體分泌內(nèi)源性前列腺素，軟化宮頸，利于清宮術(shù)的進(jìn)行。本研究旨在探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年11月我院收治的40例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，按照分段隨機(jī)化方法分為觀察組（18例）與對(duì)照組（22例）。觀察組中，年齡24～42歲，平均（34.01±6.12）歲;孕齡35～79 d，平均（50.52±10.04）d;血人絨毛膜促性腺激素（HCG）17 042～95 835 IU/L，平均（54 725.43±863.94）IU/L;距離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～11年，平均（5.04±1.73）年。對(duì)照組中，年齡23～41歲，平均（33.84±6.31）歲;孕齡34～80 d，平均（51.02±10.01）d;HCG 17 103～95 693 IU/L，平均（54 593.73±881.04）IU/L;距離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～10年，平均（4.89±1.25）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合子宮瘢痕妊娠診斷[3]者;②彩超檢查中，胚囊在子宮下段前壁生長(zhǎng)者;③胚囊、膀胱的中間間隔子宮肌層存在缺陷者;④血HCG增高者;⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn);⑥本研究中所有患者及其家屬均有知情同意權(quán)，并簽署了相關(guān)文件說(shuō)明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮或?qū)m頸腫瘤者;②心、肺、肝、腎功能不全者;③其他原因?qū)е碌淖訉m瘢痕者。

1.2方法

對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的藥物流產(chǎn)，在病情確診后，選用甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462）50 μg靜脈滴注，隔1日1次;同時(shí)給予50 μg米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202）口服，2次/d，連續(xù)用藥5 d[4]。視患者血HCG水平及腹部彩超結(jié)果，決定甲氨蝶呤的用藥時(shí)間，1～8 d為1個(gè)療程，可進(jìn)行1～3個(gè)療程的治療。當(dāng)血HCG下降，彩超檢查中胚胎無(wú)活性后，進(jìn)行清宮術(shù)。

觀察組患者在決定治療方案后開(kāi)始動(dòng)脈栓塞的治療，進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)髂動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈，造影;明膠海綿顆粒（直徑1～3 mm）對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，血流減慢后用條形狀明膠海綿繼續(xù)進(jìn)行栓塞;右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方法同左側(cè);再次顯影，堵塞良好，拔管，局部加壓包扎[5]。手術(shù)當(dāng)日口服150 mg米非司酮片，三餐頓服;24 h后開(kāi)始清宮術(shù)，清宮術(shù)當(dāng)天凌晨將0.6 mg的米索前列醇陰道用藥，上午進(jìn)行清宮術(shù)[6]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、子宮切除率及治療效果。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后陰道出血時(shí)間，其中開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)指進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備工作到開(kāi)始手術(shù)的耗時(shí)。②治療效果評(píng)定：顯效為術(shù)后子宮得以保留，超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)胚胎組織殘留，術(shù)后7 d未見(jiàn)陰道出血;有效為胚胎清除，子宮保留，子宮瘢痕未見(jiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后10 d仍有陰道出血;無(wú)效為胚胎清除，但是子宮被切除，或者保留了子宮，但是陰道出血量較大。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)和術(shù)后陰道出血時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者子宮切除率的比較

觀察組患者均成功完成手術(shù)，保留了子宮，子宮切除率為0.00%。對(duì)照組患者在行清宮術(shù)中，有7例患者因術(shù)中出血過(guò)多，緊急進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，2例成功止血，5例患者切除子宮，子宮切除率為22.73%。觀察組子宮切除率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.675，P=0.031）。

2.3兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

子宮瘢痕妊娠的治療原則為盡快終止妊娠，盡量保留患者的生育功能，減少陰道出血，但在我國(guó)尚未統(tǒng)一治療方案[7]，既往臨床較常用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮等流產(chǎn)藥物進(jìn)行治療，待胚胎死亡、無(wú)生理活性、患者血HCG下降后再進(jìn)行清宮術(shù)。但其藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，血HCG下降幅度有一定的個(gè)體差異，個(gè)別患者甚至需要用藥1個(gè)月才能接受清宮術(shù)，術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[8]。仍不可避免的會(huì)發(fā)生術(shù)中大出血情況，患者仍需進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或直接切除子宮，達(dá)到止血、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)的治療方案中，應(yīng)用可吸收的明膠海綿對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，將動(dòng)脈管腔閉塞，阻礙血流經(jīng)過(guò);動(dòng)脈堵塞、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化后，血管內(nèi)易形成血小板的聚集及纖維蛋白的沉積，利于血栓的形成，協(xié)助完成栓塞，對(duì)術(shù)中止血有所幫助[9-10]。因進(jìn)行栓塞時(shí)僅僅針對(duì)子宮動(dòng)脈，對(duì)毛細(xì)血管網(wǎng)不形成破壞，其他交通支提供少量血液維持子宮的血氧需求，不至于子宮因缺血發(fā)生壞死[11]。在術(shù)后7～21 d，明膠海綿逐漸被吸收，在3個(gè)月時(shí)完全吸收，因此對(duì)后續(xù)的子宮血供不影響，不影響其生理功能。

藥物流產(chǎn)中應(yīng)用的甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，能發(fā)揮抗代謝的作用，通過(guò)對(duì)細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶進(jìn)行抑制，達(dá)到抑制四氫葉酸生成的目的，進(jìn)而干擾胚胎組織的蛋白質(zhì)、核糖核酸等形成，阻止胚胎進(jìn)一步發(fā)育。米非司酮是抗孕酮藥物，因其甾體結(jié)構(gòu)，具有一定的抗糖皮質(zhì)激素活性。用藥后能產(chǎn)生強(qiáng)大的抗孕酮效果，促使妊娠組織中的蛻膜和絨毛組織變性，黃體降解，胚胎依賴黃體發(fā)育，因此胎囊逐漸死亡[12]。米非司酮對(duì)滋養(yǎng)葉細(xì)胞的增生產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而軟化宮頸[13]，利于清宮術(shù)的進(jìn)行。

本研究為探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)在子宮瘢痕妊娠治療中的作用，觀察組患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，能使胚胎因缺氧而壞死，降低了患者血HCG水平;動(dòng)脈栓塞后，對(duì)大部分的子宮螺旋動(dòng)脈產(chǎn)生阻塞效果，閉塞了出血?jiǎng)用}，將阻斷了出血區(qū)的交通支血液供應(yīng)，降低了子宮動(dòng)脈內(nèi)的壓力，使血流減慢，有助于血栓的形成，從而發(fā)揮止血的作用;隨后進(jìn)行藥物流產(chǎn)，米非司酮降低黃體水平，使胚胎死亡，軟化宮頸，為清宮術(shù)準(zhǔn)備了良好的條件，避免了術(shù)中出血過(guò)多而切除子宮的情況[14]。觀察組在二者的聯(lián)合作用下，既可以清除胚胎，又可以避免術(shù)中、術(shù)后出血，可較好的保留子宮及其生育能力，本研究結(jié)果顯示，觀察組開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)及術(shù)后陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及子宮切除率均低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胚胎在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及藥物的雙重作用下，其壞死進(jìn)程加快，因此自開(kāi)始準(zhǔn)備手術(shù)到實(shí)行手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組。

部分學(xué)者認(rèn)為[15]，在進(jìn)行動(dòng)脈栓塞聯(lián)合藥物流產(chǎn)后，若孕囊完整的排出，則無(wú)需進(jìn)行清宮術(shù)。筆者考慮到藥物流產(chǎn)患者在排出孕囊后仍有蛻膜殘留，在短期內(nèi)無(wú)法確認(rèn)是否需要進(jìn)行清宮術(shù)將蛻膜清除，患者只能繼續(xù)住院。但明膠海綿在術(shù)后7 d左右開(kāi)始吸收，對(duì)動(dòng)脈的栓塞能力減弱，如進(jìn)行清宮有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究觀察組患者在術(shù)后24 h均給予了清宮術(shù)。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠的治療中應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物流產(chǎn)治療能提高治療效果，縮短開(kāi)始清宮術(shù)用時(shí)及術(shù)后陰道流血時(shí)間，減少術(shù)中出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-03-01? 本文編輯：劉克明）