羅美群 陳斯寧 黎展華 廖海菲 馮 潔 王浩舟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530023，電子郵箱：yangyang0817025@163.com)

Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最常見的并發(fā)癥。當(dāng)COPD患者出現(xiàn)慢性呼吸功能衰竭和高碳酸血癥時，2年內(nèi)死亡率為30%～40%[1]。COPD急性加重時肺通氣功能惡化，肺活量減小，引起缺氧及CO2潴留，是導(dǎo)致病情惡化的基礎(chǔ)，采用無創(chuàng)通氣給予適當(dāng)?shù)某睔饬?，可改善阻塞性通氣功能障礙，提高動脈血氧分壓，降低動脈血二氧化碳分壓[2-3]，并且有助于保持氣道開放，防止肺泡陷閉，促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體均勻分布和氧的彌散，改善通氣血流比值失調(diào)，以及氧合和氣體交換[4]。有研究表明，無創(chuàng)通氣能改善COPD急性加重患者心率、呼吸頻率、呼吸困難癥狀，同時提高患者的動脈血氧分壓、降低動脈血二氧化碳分壓[5-6]，但無創(chuàng)通氣治療時，呼吸支持壓力過高可能引起氣道損傷、漏氣等，從而導(dǎo)致患者治療依從性差。本研究觀察COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用不同體位行無創(chuàng)通氣治療對潮氣量及呼吸支持壓力的影響，以尋找最佳的無創(chuàng)通氣治療體位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院呼吸內(nèi)科2016年1月至2018年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者50例為研究對象，其中男41例，女9例，年齡55～67(60.38±5.81)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》[7]中有關(guān)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患者動脈血氧分壓<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎臟嚴(yán)重?fù)p害者，呼吸道分泌物較多或者上呼吸道梗阻者，不愿接受或不能配合無創(chuàng)通氣治療者，有無創(chuàng)通氣禁忌證者,患有精神障礙不能配合研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 50例患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，主要包括吸入支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素、抗生素抗感染、止咳、化痰祛痰、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征等。在上述治療的基礎(chǔ)上均實施無創(chuàng)通氣治療，選擇美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision呼吸機(jī)，工作模式為同步/時間(S/T)模式，設(shè)置呼吸頻率為12～20次/min,氧流量為5～6 L/min。(1)不同體位通氣對潮氣量的影響：首先采用常規(guī)的半臥位(患者背部與水平面呈45°角)進(jìn)行無創(chuàng)通氣，呼氣壓力初始設(shè)置為4 cmH2O，根據(jù)患者病情調(diào)整至5 cmH2O。吸氣壓力初始設(shè)置為8 cmH2O，然后根據(jù)患者的病情逐步上調(diào)至18 cmH2O，待患者指脈氧飽和度>90%時，持續(xù)通氣治療2 h。觀察、記錄呼吸機(jī)上顯示的潮氣量(取平均值)。保持上述設(shè)置參數(shù)不變，在患者生命體征和血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，囑患者調(diào)整體位為平臥位(背部與水平面呈0°角)、坐位(背部與水平面呈90°角)，均分別行無創(chuàng)通氣治療2 h，觀察、記錄通氣時呼吸機(jī)上顯示的潮氣量(取其平均值)。(2)不同體位通氣對呼氣壓力、吸氣壓力的影響：設(shè)置目標(biāo)潮氣量為8 mL/kg。首先采用半臥位行無創(chuàng)通氣，初始設(shè)置的呼氣壓力為4 cmH2O， 吸氣壓力為8 cmH2O，然后逐步調(diào)整呼氣壓力、吸氣壓力至患者潮氣量達(dá)到目標(biāo)潮氣量、指脈氧飽和度>90%時，繼續(xù)通氣治療2 h，觀察、記錄所需的呼氣壓力、吸氣壓力值。在患者生命體征及血流動力學(xué)平穩(wěn)的前提下囑患者分別調(diào)整體位為平臥位、坐位行無創(chuàng)通氣，方法同半臥位，分別觀察、記錄所需的呼氣壓力和吸氣壓力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同體位行無創(chuàng)通氣的潮氣量比較 50例患者采用坐位行無創(chuàng)通氣時潮氣量為(550.12±25.34)mL，大于半臥位的(480.33±12.58)mL、平臥位的(500.00±13.23)mL(F=8.784，P=0.001)。

2.2 不同體位行無創(chuàng)通氣達(dá)到目標(biāo)潮氣量時的呼吸支持壓力比較 與半臥位、平臥位比較，患者取坐位行無創(chuàng)通氣治療時，達(dá)到目標(biāo)潮氣量時的吸氣壓力最低(F=23.282，P=0.001)，而3種不同體位行無創(chuàng)通氣時的呼氣壓力均相同，見表1。

表1 50例患者不同體位行無創(chuàng)通氣時的呼吸支持壓力水平(x±s，cmH2O)

注：與坐位比較， *P<0.05。

3 討 論

無創(chuàng)通氣是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效治療方法[8]，行無創(chuàng)通氣治療時常用的體位有半臥位、平臥位、坐位，但有關(guān)哪種體位更有利于患者行無創(chuàng)通氣治療的研究報告甚少。膈肌是最重要的呼吸肌，是呼吸泵活動的主要動力來源，COPD病情發(fā)展過程中有多種因素可導(dǎo)致膈肌功能下降，而膈肌疲勞又可導(dǎo)致呼吸衰竭。有研究表明，COPD患者的膈肌功能變化與其所處的姿勢、體位有一定的關(guān)系，當(dāng)COPD患者處于懸空俯臥位時膈肌活動范圍較仰臥位增大，膈肌功能受限程度較小，使潮氣量和肺泡通氣量顯著增加，提示患者膈肌運動對機(jī)械通氣、潮氣量有一定的影響[9]。李憲玉等[10]研究表明，人在坐位時潮氣量高于平臥位、半臥位。本研究結(jié)果顯示，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在行無創(chuàng)通氣治療的過程中，設(shè)置相同的呼氣壓力、吸氣壓力參數(shù)，采用坐位時患者的潮氣量高于半臥位、平臥位，可能是患者坐位時腹腔臟器下移，胸廓容積增加，膈肌運動幅度增大，膈肌功能受限較少[11]，故患者潮氣量相對增加。這提示當(dāng)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療時，通過改變體位可以在一定程度上調(diào)節(jié)潮氣量大小。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用坐位行無創(chuàng)通氣治療達(dá)到目標(biāo)潮氣量時，所需要的吸氣壓力值低于半臥位和平臥位(P<0.05)。其原因可能為患者處于坐位時胸腔容積增加，膈肌運動幅度增大[10-11]；同時坐位也更有利于排痰,進(jìn)而使氣道暢通[12]，氣道阻力下降使呼吸支持壓力下降。因此，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療時，采用坐位更容易達(dá)到目標(biāo)潮氣量，并且所需的呼吸支持壓力更小。這對臨床治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣時體位的選擇有一定的參考意義。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療時，取坐位更容易達(dá)到目標(biāo)潮氣量，并且其需要的呼吸支持壓力更小。但本研究觀察時間較短，關(guān)于體位對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者長期的無創(chuàng)通氣治療有無影響，尚需要進(jìn)一步研究。