何 偉 蔣文賢 王 琳 鄧偉林 齊 立

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣西桂林市 541002，電子郵箱：19497510@qq.com)

對于短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性腦卒中患者，常需在非急性期開始長期使用抗血小板藥物治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，然而抗血小板藥物的使用使這些患者的出血風(fēng)險大大增加，甚至?xí)＜吧?，因此采用適當(dāng)?shù)脑u估方式預(yù)測TIA和缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物后的出血風(fēng)險，對及時調(diào)整用藥及促進患者康復(fù)有重要意義[1]。目前，用于評估TIA和缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險的常用評分方法包括S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S。這幾種評分方式整合與出血風(fēng)險相關(guān)的危險因素，并通過量表形式對出血風(fēng)險進行量化評估，但這3種量表納入的危險因素及評分標(biāo)準(zhǔn)有所差異，對不同疾病出血風(fēng)險的預(yù)測價值也有所差異[2-3]。本研究旨在比較S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S評分量表在TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2017年1月期間于我院就診的TIA或缺血性腦卒中患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中TIA或缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首發(fā)患者，無前期治療干擾；(3)處于非急性期，成功行溶栓、血管內(nèi)介入等治療；(4)影像學(xué)檢查(CT、MRI)排除腦出血；(5)遵醫(yī)囑正確服用抗血小板藥物治療，治療及隨訪依從性強。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、感染等非血管因素的患者；(2)合并嚴重心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等疾病的患者；(3)合并嚴重的心力衰竭、心律失常、意識障礙等伴隨疾病的患者；(4)合并嚴重凝血障礙的患者；(5)病情危急，需急診搶救的患者。

1.2 治療方法 所有患者于成功溶栓24 h后開始口服阿司匹林(拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130078；規(guī)格：100 mg×30片)，100 mg/次，1次/d，并進行常規(guī)治療，包括降壓、降血糖、營養(yǎng)支持、神經(jīng)營養(yǎng)及定期監(jiān)測心臟功能。

1.3 治療后隨訪 每個月進行1次門診或電話隨訪，采用S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表進行評估。連續(xù)隨訪12個月，主要終點事件為出現(xiàn)大出血，大出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、泌尿生殖道等部位出現(xiàn)較為嚴重的出血癥狀，輸血量達兩個單位以上，可伴發(fā)視力障礙；次要終點事件為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)及死亡、心血管相關(guān)疾病入院或全因死亡。隨訪截止時間為2018年1月。統(tǒng)計隨訪截止時所有患者的出血情況并據(jù)此分組，其中出血組19例、非出血組29例；兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

組別n收縮壓(x±s,mmHg)舒張壓(x±s,mmHg)心率(x±s,次/min)既往史[n(%)]高血壓高血脂糖尿病吸煙史出血組19123.25±8.2377.46±4.1982.59±3.749(47.37)8(42.11)6(31.58)10(52.63)非出血組29123.12±9.1177.67±4.2181.92±3.8117(58.62)12(41.38)10(34.48)15(51.72) t(χ2)值-0.050-0.1690.6000.2190.0620.0100.054P值 0.960 0.8660.5510.6390.8030.9160.815

1.4 出血危險評估方法 患者出院時采用S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表進行評估。S2TOP-BLEED包括性別、是否吸煙、抗血小板藥類型、改良Rankin量表結(jié)果、是否首次中風(fēng)、血壓、體質(zhì)指數(shù)、老齡(>45歲)、種族和是否有糖尿病10項評估內(nèi)容，總分0～28分[5]；REACH包括年齡、是否吸煙、血壓、血糖、血脂、周圍動脈疾病、心衰、抗血小板和抗凝劑使用情況9項評估內(nèi)容，總分0～24分[6]；顱內(nèi)-B2LEED3S包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、亞洲種族、血壓、心血管疾病、腦血管疾病、小血管疾病、雙相抗血小板抗凝藥物使用情況9項，總分0～13分[7]。所有量表分值越高提示出血風(fēng)險的可能性越大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價患者出院時的3種量表評分對TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險的預(yù)測效能，采用DeLong法比較曲線下面積(area under the curve,AUC)的差異，利用約登指數(shù)尋找最佳截點。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出血危險評分的對比 出血組S2TOP-BLEED和REACH評分均高于非出血組(均P<0.05)，但兩組顱內(nèi)-B2LEED3S評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者3種量表的評分比較(x±s，分)

2.2 不同量表對TIA或缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險的預(yù)測價值 S2TOP-BLEED、REACH、顱內(nèi)-B2LEED3S量表預(yù)測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險的最佳截點分別為14分、11分、7分，其中REACH量表的AUC大于顱內(nèi)-B2LEED3S量表(z=2.161,P=0.031)，而S2TOP-BLEED量表的AUC均大于REACH和顱內(nèi)-B2LEED3S(z=2.739，P=0.006；z=4.535,P<0.001)。S2TOP-BLEED量表的準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均最高。見圖1及表3。

圖1 不同量表預(yù)測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險的ROC曲線

表3 不同量表預(yù)測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險的效能

3 討 論

TIA和缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物后的出血風(fēng)險明顯增加，這些出血事件明顯增加TIA和缺血性腦卒中患者后期血管性疾病及死亡的發(fā)生[8]。出血風(fēng)險增加與老齡、高血壓、種族等多項危險因素有關(guān)[9]，將這些影響出血風(fēng)險的危險因素系統(tǒng)整合，構(gòu)成出血風(fēng)險的危險評分量表，可以對尚未出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者進行風(fēng)險預(yù)測，有利于臨床酌情進行治療方案的調(diào)整或加強預(yù)防措施[10]。

S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表評分方法在臨床中均被用于TIA和缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的出血風(fēng)險評估。3種量表都將與出血相關(guān)的危險因素作為評分項目，如年齡、吸煙、高血壓、高血脂、抗凝及抗血小板藥物使用情況等，但由于各自基于不同的人群和疾病模型，因此所涵蓋的危險因素及各項目分值存在差異[11-13]。REACH評分是基于動脈粥樣硬化人群模型形成的評估量表，強調(diào)了周圍血管疾病和心臟疾病在出血風(fēng)險中的價值[14]。顱內(nèi)-B2LEED3S和S2TOP-BLEED評分均基于TIA和缺血性腦卒中模型形成，均在常見危險因素的基礎(chǔ)上增加了種族和心腦血管疾病兩個因素。顱內(nèi)-B2LEED3S的分值采用二分類，較為簡單，而S2TOP-BLEED是近年出現(xiàn)的一種危險評分，其不但基于多中心大規(guī)模TIA和缺血性腦卒中患者臨床試驗所得結(jié)果，并經(jīng)過人群隊列研究驗證，而且在各項目分值上根據(jù)各危險因素的作用大小進行不同賦值[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，出血組S2TOP-BLEED和REACH評分均高于非出血組(均P<0.05)，但兩組顱內(nèi)-B2LEED3S評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示S2TOP-BLEED和REACH評分均可用于預(yù)測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險。進一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，3種量表的AUC為0.603～0.906，對TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的出血風(fēng)險均具有一定的預(yù)測作用，其中S2TOP-BLEED量表的AUC最大，準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均最高，預(yù)測效能優(yōu)于其他兩種量表。Hilkens等[16]通過對大規(guī)模TIA和缺血性腦卒中人群進行隊列研究，發(fā)現(xiàn)S2TOP-BLEED量表較其他量表有更好的預(yù)測出血風(fēng)險的能力，與本研究結(jié)果類似。雖然3種危險評分都不同程度地涵蓋了出血常見的危險因素，但各評分對于各項危險因素的具體定義及分值比例有所差異。在S2TOP-BLEED評分中，年齡(>45歲)作為一項重要評分指標(biāo)被分為具體的五個梯度；由于高齡患者的出血風(fēng)險明顯高于年齡較低的人群，因此在S2TOP-BLEED評分中，高于65歲的各個年齡梯度所占的分數(shù)明顯增加，這使得高齡這項重要的危險因素在出血預(yù)測中占據(jù)到較為重要的評估位置[17]。而REACH評分中雖然對年齡進行了分段評估，但各年齡梯度的評分分值成線性增加，無法體現(xiàn)高齡老年患者出血風(fēng)險明顯增加的這一重要因素[18]。同樣，顱內(nèi)-B2LEED3S評分將年齡分段截點簡單定義在75歲，采用二分類評分，無法體現(xiàn)出高齡在出血風(fēng)險預(yù)測中的重要價值[7]。此外，REACH評分的模型來自動脈粥樣硬化患者，這類患者由于存在血管病變，本身即有較高的出血風(fēng)險，但對于TIA和缺血性腦卒中患者并非均存在動脈粥樣硬化病變，因此用該評分方式評估TIA和缺血性腦卒中患者的出血風(fēng)險會降低預(yù)測效能[19]。

綜上所述，與REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S量表相比，S2TOP-BLEED量表評分在預(yù)測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險中有較高應(yīng)用價值，其中S2TOP-BLEED評分≥14分可作為判斷這兩類患者抗血小板治療后出血風(fēng)險高的參考指標(biāo)。