黃 滔 方 程 郭 兵 舒 強(qiáng) 蘇 松 李 波

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：137838349@qq.com)

隨著社會(huì)的進(jìn)步、人民生活水平的持續(xù)改善，以及大氣污染、飲酒和吸煙等因素的作用，胰腺占位性病變的發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。胰腺癌在胰腺占位性病變中所占的比例較高，具有死亡率高和預(yù)后差的特點(diǎn)，因此判定胰腺占位性病變的性質(zhì)對(duì)治療和預(yù)后具有重要意義[2]。但由于胰腺屬于腹膜后位器官，并且周?chē)性S多重要的器官和組織，組織活檢非常困難。目前常采用增強(qiáng)CT、超聲造影及增強(qiáng)MRI等影像學(xué)檢查對(duì)胰腺占位性病變進(jìn)行早期診斷[3]，但這3種影像學(xué)檢查的影像特點(diǎn)各不同，對(duì)于這3種檢查在胰腺占位性病變?cè)\斷中的價(jià)值研究較少。本研究旨在比較增強(qiáng)CT、超聲造影及增強(qiáng)MRI在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月我院肝膽外科收治的80例胰腺占位性病變并行手術(shù)治療患者的臨床資料及術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果。其中男性44例，女性36例；年齡19～76(51.1～62.1)歲；52例行超聲造影檢查，67例行增強(qiáng)CT檢查，40例行增強(qiáng)MRI檢查。以術(shù)后病理檢查或術(shù)中冰凍切片作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，80例患者中共發(fā)現(xiàn)80個(gè)病灶，其中18個(gè)為良性病變，62個(gè)為惡性病變。

1.2 方法 (1)增強(qiáng)CT檢查方法：采用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的GE LightSpeed 64排螺旋CT對(duì)患者行腹部平掃，完成平掃后使用高壓注射器以3.5 mL/s的注射速度通過(guò)肘前靜脈注射90 mL(300 mg I/mL)非離子造影劑碘海醇(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20103185)，然后行動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期掃描?；颊咴趻呙钑r(shí)需要屏住呼吸。(2)增強(qiáng)MRI檢查方法：采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期、延遲期圖像掃描，同時(shí)對(duì)患者行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查。造影劑為釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H10960045)。(3)超聲造影檢查方法：檢查前常規(guī)禁食8～12 h，應(yīng)用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的GE Logiq E9 超聲診斷儀(探頭頻率為2.0～5.0 MHz)先進(jìn)行腹部普通超聲掃描，觀察膽管、胰管有無(wú)擴(kuò)張及腫瘤周?chē)髑闆r，然后進(jìn)行增強(qiáng)造影掃描，觀察病灶的超聲造影表現(xiàn)。造影劑為六氟化硫微泡(聲諾維)(Bracco Imaging B.V.，批號(hào)：J20030117)，使用前加入5 mL生理鹽水充分振蕩配制成懸液，經(jīng)前臂肘靜脈快速團(tuán)注造影劑2.4 mL，隨后快速推注生理鹽水5～10 mL。(4)圖像分析：觀察病灶部位、腫瘤大小、有無(wú)胰膽管擴(kuò)張及擴(kuò)張范圍、邊界是否清晰、是否侵犯血管、有無(wú)包膜、有無(wú)鈣化等。所有患者的增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI圖像由2名主任醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片分析；所有患者的超聲圖像由2名具有10年及以上相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立分析?；颊叩呐R床資料和其他影像數(shù)據(jù)均不告知相關(guān)檢查醫(yī)師，當(dāng)2名影像醫(yī)師診斷不一致時(shí)，協(xié)商做出診斷。以手術(shù)病理檢查結(jié)果或術(shù)中冰凍切片結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析增強(qiáng)CT、超聲造影及增強(qiáng)MRI在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算增強(qiáng)CT、超聲造影和增強(qiáng) 診斷胰腺占位性病變良惡性的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)評(píng)價(jià)診斷效能。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

52例患者行超聲造影檢查顯示良性15例、惡性37例，敏感度為86.8%、特異度為71.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.2%、陰性預(yù)測(cè)值為66.7%；67例患者行增強(qiáng)CT檢查顯示良性18例、惡性49例，敏感度為89.8%、特異度為72.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.8%、陰性預(yù)測(cè)值為72.2%；40例患者行增強(qiáng)MRI檢查顯示良性12例、惡性28例，敏感度為82.8%、特異度為63.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%、陰性預(yù)測(cè)值為58.3%。見(jiàn)表1。

有50例患者均進(jìn)行超聲造影與增強(qiáng)CT檢測(cè)，其中超聲造影診斷胰腺病變性質(zhì)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.781，增強(qiáng)CT的ROC曲線(xiàn)下面積為0.850，見(jiàn)表2和圖1。有39例患者均進(jìn)行超聲造影以及增強(qiáng)MRI檢查，其中超聲造影診斷胰腺病變性質(zhì)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.656，增強(qiáng)MRI的ROC曲線(xiàn)下面積為0.744，見(jiàn)表3和圖2。其中ROC曲線(xiàn)下面積的95%CI均存在重疊，即3種檢查方式對(duì)于胰腺占位性病變良惡性的診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查診斷胰腺病變性質(zhì)的ROC曲線(xiàn)下面積均大于僅僅應(yīng)用其中一種檢查方法的ROC曲線(xiàn)下面積，見(jiàn)表4。

表1 三種影像學(xué)檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 超聲造影和增強(qiáng)CT的診斷效能比較

表3 超聲造影和增強(qiáng)MRI的診斷效能比較

表4 聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查方法的診斷效能比較

圖1 共同病例行超聲造影和增強(qiáng)CT檢查的ROC曲線(xiàn)

圖2 共同病例行超聲造影和增強(qiáng)MRI檢查的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

研究顯示，胰腺癌占胰腺惡性占位性病變的90%左右[4]。胰腺癌發(fā)病隱匿，前期癥狀不明顯，大部分患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)已為中晚期，因此，術(shù)前鑒別胰腺占位性病變的性質(zhì)對(duì)疾病的治療及預(yù)后具有重要意義。目前，早期診斷胰腺占位性病變的方式主要有超聲、超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI等。常規(guī)超聲雖然可以發(fā)現(xiàn)胰腺病變，但是由于胰腺位置深，容易受腹腔氣體或者腹壁脂肪影響導(dǎo)致顯示欠佳，并且超聲只能顯示某一截面的血管，無(wú)法全面顯示血管的走形及血管與周?chē)M織的關(guān)系，加上很多胰腺占位的常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)相似，缺少明顯的組織特異性，因此對(duì)胰腺占位的良惡性定性診斷較困難，進(jìn)一步確診和指導(dǎo)治療則需依靠增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI或超聲造影等檢查[5]。

CT目前廣泛應(yīng)用于胰腺占位性病變的診斷，增強(qiáng)CT不僅可以了解胰腺腫塊的情況，也可清楚地顯示胰腺占位性病變的血管分布和鄰近臟器浸潤(rùn)情況，提高胰腺占位性病變的診斷效能[6]。多層螺旋CT可以避免呼吸對(duì)成像的影響，還可以在增強(qiáng)期定量測(cè)定胰腺占位性病灶的強(qiáng)化程度，從而更好地對(duì)占位性病變進(jìn)行定性診斷[7]。同時(shí)，CT圖像經(jīng)過(guò)后期處理可以獲得三維重建圖像，可以更準(zhǔn)確、生動(dòng)地反映胰腺腫塊本身和胰腺周?chē)难?，以及鄰近臟器浸潤(rùn)情況，對(duì)明確診斷及制定術(shù)前對(duì)手術(shù)方案、術(shù)中精確切除腫塊具有較高的臨床價(jià)值[8-9]。但CT檢查會(huì)對(duì)受檢者造成輻射，對(duì)腎功能受損或者對(duì)造影劑有過(guò)敏反應(yīng)的患者不宜使用增強(qiáng)CT進(jìn)行檢查。慢性胰腺炎引起的炎性腫塊與胰腺癌的增強(qiáng)CT影像有一定的重疊，目前對(duì)二者的鑒別的敏感性不高[10]。本研究中，增強(qiáng)CT檢查誤診1例慢性胰腺炎患者為惡性，其CT表現(xiàn)為胰腺局部增大，周?chē)喞灰?guī)則。有些胰腺癌患者可在CT影像上呈現(xiàn)典型的慢性胰腺炎表現(xiàn)，如胰腺鈣化和胰管擴(kuò)張，然而一些胰腺癌患者同樣會(huì)出現(xiàn)胰腺組織部分鈣化與正常結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別較困難[11]。因此，慢性胰腺炎的診斷需要結(jié)合病史、相關(guān)檢查等綜合判斷，以盡量減少誤診。

胰腺分布在腹膜后，并且周邊分布大量的脂肪，MRI的脂肪抑制技術(shù)可以利用其周?chē)缓镜奶匦詠?lái)增加圖像對(duì)比[12]。隨著MRI斷層掃描儀性能的逐漸提高，目前MRI已被廣泛應(yīng)用于胰腺占位性病變的診斷[13]。MRI與增強(qiáng)CT均可對(duì)腫瘤分期、腫瘤是否可切除、腫瘤與血管分布情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，而且MRCP能夠從多個(gè)軸向、多個(gè)角度來(lái)檢測(cè)擴(kuò)張的膽管與胰管，確定梗阻位置、梗阻程度等[14]。相比于增強(qiáng)CT，MRI檢查對(duì)胰腺占位性病變的診斷顯得更直觀、更完整[15]。但在臨床上運(yùn)用的局限性與增強(qiáng)CT相似，例如引起造影劑過(guò)敏、腎功能不全、金屬異物干擾等。本研究中，有5例患者經(jīng)病理診斷為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，均經(jīng)增強(qiáng)MRI正確診斷；而有2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤術(shù)前均未能通過(guò)超聲造影和增強(qiáng)CT正確診斷，查閱其影像學(xué)資料，此2例患者的病灶均為分支胰管型或腫瘤早期，病灶較小，主胰管擴(kuò)張不明顯或僅輕度擴(kuò)張。Waters等[16]認(rèn)為，MRCP在顯示囊灶與胰管交通方面尤其是側(cè)支胰管交通方面，明顯優(yōu)于CT，這可能與MRI的組織分辨率高于CT有關(guān)。但增強(qiáng)MRI診斷導(dǎo)管性腫瘤的價(jià)值是否優(yōu)于超聲造影和增強(qiáng)CT目前尚無(wú)定論。顧浩等[17]研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT所提供的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的診斷信息與MRCP相當(dāng)。由于本研究中導(dǎo)管性腫瘤病例數(shù)較少，結(jié)論有一定的局限性，還需進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

超聲造影可實(shí)時(shí)連續(xù)觀察病灶的血液灌注情況，其對(duì)胰腺占位性病變的診斷水平與增強(qiáng)CT相近，還可以評(píng)估胰腺腫瘤的可切除性，并且具有非侵入性和非輻射性，具有較高的臨床價(jià)值[18]。胰腺腫瘤在增強(qiáng)超聲中具有不同的血管形成模式，例如一些胰腺占位性病變可形成特征性血管，其中腺癌周?chē)M織的血供相比于癌組織豐富，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則為高血管化的病變；此外，由于胰腺炎相關(guān)腫塊的血管形成主要取決于炎癥和壞死的程度，因此囊腺瘤經(jīng)常在纖維化鏈上顯示許多血管。以上這些特征可以用于提高超聲診斷胰腺占位性病變性質(zhì)的準(zhǔn)確度[19]。然而超聲造影技術(shù)容易受患者的呼吸運(yùn)動(dòng)影響，并受胃腸內(nèi)氣體與腹部脂肪的限制，操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)對(duì)檢查結(jié)果的影響較大[20]。本研究中，增強(qiáng)CT、超聲造影和增強(qiáng)MRI診斷胰腺占位性病變良惡性的ROC曲線(xiàn)下面積的95%CI均存在重疊，提示3種檢查方法對(duì)于胰腺占位性病變良惡性的診斷結(jié)果大體一致。本研究ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，采用超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI診斷胰腺占位性病變性質(zhì)的ROC曲線(xiàn)下面積大于僅僅應(yīng)用其中一種檢查方法的ROC曲線(xiàn)下面積，提示采用超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI有利于提高胰腺占位性病變性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確率。

總之，超聲造影、增強(qiáng)CT 及增強(qiáng)MRI對(duì)胰腺占位性病變性質(zhì)的診斷各有優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也存在各自不足之處，需依據(jù)患者的實(shí)際狀況和各種影像學(xué)的特點(diǎn)選擇合適的檢查手段。對(duì)于常規(guī)超聲懷疑為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤者，可優(yōu)先選擇增強(qiáng)MRI，對(duì)于難以做出診斷的胰腺占位性病變患者，超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。