蔣篤均 蔡 彬 周廷亮 張 躍

胃癌早期診斷困難，大部分患者發(fā)現時已處于進展期[1]。胃癌D2根治術是目前治療胃癌的最主要方法，于腹腔鏡輔助下進行胃癌D2根治術已逐漸得到醫(yī)學界認可[2-3]，但僅僅采用手術進行根治切除后患者5年生存率仍不理想，總體療效不滿意。規(guī)范的胃癌外科治療必定是從系統清掃淋巴結開始，其中肝十二指腸韌帶內沿門靜脈下半(No.12p組)淋巴結解剖位置較深，對于腔鏡下淋巴組織暴露及完整清除提出了較高技術要求，其是否應被納入胃癌D2根治術一直是困擾學界的較大爭議[4]。本文回顧性分析我院D2根治術中清除No.12p淋巴結的180例遠端胃癌患者臨床資料及病理資料，分析該淋巴結清除的臨床意義，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2018年4月我院行胃癌D2根治術(對照組，n=126)、胃癌D2根治術中清掃No.12p淋巴結的遠端胃癌患者(觀察組，n=180)臨床資料及病理資料。納入標準：①均在術前經B超、胃鏡及腹部CT行胃癌術前影像學與病理分期，未見明顯手術禁忌證，腫瘤浸潤深度達T2～T3(T2：侵及固有肌層或漿膜下，T3：侵至漿膜層)；②胃鏡病理活檢證實為進展期遠端胃癌，影像學檢查確認無其他部位轉移，行胃癌D2根治術(包括全胃切除術與遠端胃切除術)，觀察組另行肝十二指腸韌帶內(包括No.12a、No.12b、No.12p組)淋巴結清掃術；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并呼吸功能障礙、肝腎功能不全、重癥心血管疾??；②肥胖、營養(yǎng)不良或早期胃癌；③局部浸潤且有肝臟等其他部位轉移。本研究獲得院倫理委員會批準。觀察組中男性122例，女性58例；年齡26～75歲，平均(50.18±5.14)歲。對照組中男性80例，女性46例；年齡25～76歲，平均(50.11±5.19)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均于術前予以對癥治療，糾正低蛋白血癥、水電解質紊亂及貧血。

1.2.1 對照組 于腹腔鏡下實施胃癌D2根治術。術前插胃管行胃腸減壓，全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下為觀察通道，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓12～16 mmHg，于左右上腹位置建立術者、助手操作通道，術者在患者左側，助手在患者右側。術中采用Storz電視腹腔鏡系列，應用雙極電凝刀(Sabre 2400，ASPEN LABS USA)進行解剖?；颊呷☆^高腳低位，后以腹腔鏡對腹腔進行全面探查，依據探查結果進行手術，若腫瘤位于胃竇部位則行胃遠端切除，若腫瘤位于賁門及胃體則行全胃切除。腹腔鏡下應用超聲刀依次游離動靜脈及韌帶，將整個胃徹底游離，后按由上至下、由左至右、先胃大彎后胃小彎順序行胃內淋巴結清掃，關閉CO2氣腹，以荷包包埋并以大網膜加強。腹腔鏡下應用畢Ⅰ式與畢Ⅱ式空腸Brauns吻合行遠端胃大部切除，應用食管空腸Roux-en-Y吻合術及空腸P式襻代胃術行根治性全胃切除，術畢常規(guī)放置引流管，逐層關腹。

1.2.2 觀察組 在行D2根治術同時進行No.12p組淋巴結清掃。常規(guī)開腹后第一助手捏握并緩慢牽拉十二指腸降部，縱行切開十二指腸外側腹膜，使結腸肝曲游離，保證一定手術視野，行Kocher切口游離并顯露大網膜右側緣，以閉合切割器離斷十二指腸后提起近端胃，充分保留并展平肝十二指腸韌帶。于橫結腸上緣將胃結腸韌帶切開，選擇結締組織疏松間隙，銳鈍結合分離結腸系膜前葉，于手術燈光下仔細辨認小血管分支，將靠近結腸血管弓處切斷、結扎、縫合，向上分離，橫行切開肝十二指腸韌帶臟層腹膜。清掃胰頭周圍淋巴脂肪組織、胃網膜右動脈根部幽門淋巴結群及脂肪組織，自胰十二指腸分支分布將胃網膜右動脈結扎并離斷，暴露并摘除膽總管至胰頭后方門靜脈旁的No.12p組淋巴結，自膽總管右側緣切開肝十二指腸后腹膜，向上游離直達膽囊管的下段平面，靠近肝緣橫向切開后腹膜，縱行切口肝固有動脈血管鞘，清掃No.12p淋巴結，靶內游離向上至肝門，向下游離至胃十二指腸根部。以血管吊帶暫時提起并標記肝固有動脈，以橡膠帶向右牽引，清掃肝十二指腸韌帶后方淋巴結與脂肪組織，清掃No.12b淋巴結。清掃第一肝門周圍淋巴、脂肪組織，整個過程以電刀銳性分離。將可疑腫大的No.12p組淋巴結放入具有標志的小瓶，以10%福爾馬林固定，石蠟包埋后進行多層切片，每枚淋巴結做3張切片，厚度為3 μm/片，行HE染色，光學顯微鏡觀察，分析其大體分型及組織學分型。

1.3 觀察指標

比較2組手術效果。對比觀察組不同病理參數患者No.12p淋巴結轉移率，分析遠端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結轉移的危險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術一般情況比較

觀察組手術時間、術中出血量長/高于對照組(P<0.05)；2組術后住院時間、下床活動時間、排氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術一般情況比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后未見死亡或膽瘺、吻合口瘺、大出血等病例，出現胃癱6例，淋巴管瘺5例，腹瀉3例，腹腔感染2例，門靜脈損傷2例。對照組也未見手術死亡病例，術后出現嚴重腹瀉5例，胃癱、腹腔感染各2例，膽瘺2例。出現并發(fā)癥者均經對癥處理后好轉。2組并發(fā)癥發(fā)生率分別10.00%(18/180)、8.73%(11/126),差異無統計學意義(χ2=0.139，P>0.05)。

2.3 不同病理參數患者No.12p淋巴結轉移率比較

觀察組中共清掃出淋巴結93枚，其中24例在清掃中發(fā)現No.12p淋巴結轉移，轉移率為13.33%(24/180)。Borrman Ⅲ～Ⅳ型患者No.12p淋巴結轉移率高于Borrman Ⅰ～Ⅱ型，多發(fā)癌No.12p淋巴結轉移率高于胃角、胃竇區(qū)，漿膜受侵者No.12p淋巴結轉移率高于漿膜未受侵者，高、中分化者No.12p淋巴結轉移率低于低分化者，N0～1 No.12p淋巴結轉移率低于N2～3，腫瘤直徑<3 cm、3～5 cm者No.12p淋巴結轉移率低于腫瘤直徑>5 cm者，差異均有統計學意義(P<0.05)。No.12p淋巴結轉移率在其他不同病理參數中比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.4 影響遠端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結轉移的危險因素

Logsitic回歸分析發(fā)現，Borrman分型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑為遠端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

手術為治療胃癌的主要手段，其中D2根治術是胃癌的標準根治性手術[5]，腹腔鏡下D2根治術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)勢，日本《胃癌處理公約》建議，按腫瘤A級根治原則(D>N)，即Ⅰb期胃癌應行D2清掃術，Ⅱ期及Ⅰ期胃癌應行D2+和(或)D3根治術，才能夠達到更為徹底的A級(絕對)根治度[6]。胃癌D2根治術的核心技巧為周圍淋巴結的清掃，其中No.12p組淋巴結附近重要血管較多，清掃包括眾多血管甚至血管鞘的境界解剖與剝離，因此是當前難題。有部分學者[7]堅持認為在未發(fā)現明顯腫大的淋巴結時只需常規(guī)清掃No.12a組淋巴結(肝固有動脈下半淋巴結)即可，另一部分學者[8-9]認為必須對肝十二指腸韌帶內包括No.12b組(膽總管下半淋巴結)及No.12p組(門靜脈下半淋巴結)淋巴結進行脈絡化甚至骨骼化清掃。

表2 不同病理參數患者No.12p淋巴結轉移率比較(例，%)

表3 影響遠端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結轉移的危險因素

本研究中，觀察組在胃癌D2根治術基礎上實施No.12p組淋巴結清掃，結果顯示觀察組的手術時間、術中出血量較對照組增加，但2組術后住院時間、下床活動時間、排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，這與郭志斌[10]的研究結果基本相近，因此為確保淋巴結清掃更徹底，在胃癌D2根治術中對No.12p淋巴結進行清掃有一定意義。手術外科醫(yī)師需保持全面思維，將原發(fā)癌類型與淋巴結腫大聯系至一起考量，對病理分期較好患者，門靜脈周圍No.12p淋巴結可能出現明顯腫大甚至融合，應仔細進行清掃及處理，不可因此放棄根治性切除；對于門靜脈未見明顯腫大者，應考慮小結節(jié)孤立型淋巴轉移存在的可能性，不可縮小清除范圍而應當更認真擴大清掃范圍。

本研究中，觀察組共24例在清掃中發(fā)現No.12p淋巴結轉移，轉移率為13.33%，這與Feng等[11]的研究結果(No.12p淋巴結轉移率為9.20%)相比略高。No.12p淋巴結結構特殊，胃幽門部及小彎部淋巴引流進入門靜脈周圍No.12p淋巴結，因而在胃癌根治術中肝十二指腸韌帶內的處理原則及處理技巧均有著不同爭議。本研究資料也顯示，隨Borrman分型增加，胃癌組織浸潤深度逐漸加深，分化程度逐漸降低，淋巴結轉移范圍及站別逐漸增加，No.12p淋巴結轉移率均有一定程度上升，此外多發(fā)癌的No.12p淋巴結轉移率也明顯高于胃角、胃竇區(qū)，這與倪中凱[12]的研究結果相近。Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型病例生長方式較Ⅰ～Ⅱ型有明顯特殊性，尤其是Ⅳ型彌漫浸潤的侵襲范圍廣，更易發(fā)生淋巴結與腹膜轉移，遠期生存率低；腫瘤部位與肝十二指腸韌帶內淋巴結轉移范圍及規(guī)律有關，尤其是進展期遠端胃癌的組織及脈管遭到腫瘤組織破壞，存在較大概率的跳躍轉移；腫瘤分化程度在一定意義上體現腫瘤惡性程度，隨腫瘤分化程度下降，腫瘤生長方式侵蝕性增強，越易向深部組織浸潤，突破更多腫瘤脈管網絡，更易發(fā)生淋巴結轉移，此外若漿膜受累，則腫瘤細胞有極大可能向腹腔內脫落，經跨越幽門環(huán)方式侵及十二指腸，增加胃十二指腸動脈淋巴引流發(fā)生腫瘤的可能性，本組中侵及漿膜患者No.12p淋巴結轉移率高于未侵及漿膜者，因此對于侵及漿膜的遠端胃癌患者應考慮行肝十二指腸韌帶內No.12p組淋巴結清掃。同時腫瘤大小與其生長速度及生長時間呈正比，而腫瘤大小是否可在動力學上推動外周淋巴結轉移，尚需進一步臨床試驗，因而在術中依據對胃癌原發(fā)灶的觀察及術者親自觸摸對腫瘤大小進行判斷，結合術前影像學進行評估，可決定方案內是否進行No.12p組淋巴結的清掃。

本研究中，多因素Logsitic回歸分析發(fā)現，Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑大為遠端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結轉移的危險因素，提示對于Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑大者有必要將No.12p淋巴結納入胃癌D2手術切除范圍，原因有：①剝離裸露肝動脈、清除No.12a淋巴結時，肝動脈與門靜脈多有重疊或交叉，不可能將No.12a與No.12p淋巴結完全區(qū)分；②銳性解剖肝十二指腸韌帶時，若裸露肝動脈、結扎切斷胃十二指腸動脈，將肝動脈懸吊提起，并剝離裸露門靜脈一并清除No.12p淋巴結，不會明顯增加手術并發(fā)癥，簡便、安全、可行。對于No.12p淋巴結轉移患者，剝離裸露門靜脈可徹底切除轉移病灶，真正做到R0切除，有益于延長患者術后生存期[13]。

在安全性方面，有學者[14]認為D2胃切除術不需常規(guī)裸露膽總管清除No.12b淋巴結，以免增加膽瘺并發(fā)癥，本研究中觀察組未見膽瘺病例，而對照組2例出現膽瘺，可能與剝離肝十二指腸韌帶神經淋巴板、裸露膽總管有關，因而建議于高度懷疑轉移時清除No.12b。同時在清掃該部位淋巴結時需充分暴露術野，直視下完成操作，解剖層次辨別不清時，可將左手拇指、食指放置在肝十二指腸韌帶前后以感知膽總管位置及是否有腫大淋巴結，以解剖鑷子將淋巴結夾持，后采用低功率電刀或超聲刀于淋巴結與膽總管的間隙操作，對于小出血點則采用電凝止血，動脈性出血者需縫扎[15]。同時門靜脈損傷是清掃No.12p淋巴結最常見并發(fā)癥，而本研究中觀察組2例見門靜脈損傷，建議采用超聲刀，在清掃完肝總動脈前上部淋巴結后，將非工作面沿動脈上緣上行至肝左動脈，其后方即為門靜脈，應準確識別并減少損傷。

綜上所述，對于遠端胃癌，在行D2根治性切除手術時建議清除No.12p組淋巴結，雖然會需要一定手術時間，并增加術中出血量，但不會增加后期并發(fā)癥，尤其是Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑大等高危病例，更應剝離裸露門靜脈、清除No.12p淋巴結。