彭 進(jìn) 何伯圣 徐小虎 李 宏 吳鶴林

肝硬化是肝纖維化進(jìn)展和彌漫性發(fā)展的結(jié)果，進(jìn)一步形成結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)可由良性再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule，RN)到癌前病變的退變結(jié)節(jié)(dysplastic nodule，DN)并可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞癌[1-2]。在肝硬化中有再生結(jié)節(jié)、退變結(jié)節(jié)、以及小肝細(xì)胞癌(sHCC)多種結(jié)節(jié)樣病變[3]。因此，本次研究選取本院40例肝硬化患者與同期小肝細(xì)胞癌患者36例，對比其高場強(qiáng)磁共振成像(MRI)影響資料，旨在探討作為無創(chuàng)檢測技術(shù)能夠精準(zhǔn)判斷鑒別肝硬化退變結(jié)節(jié)與小肝癌?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2017年1月來我院就診的肝硬化患者40例，共計退變結(jié)節(jié)50個，其中男性30例，女性10例，年齡44～75歲，平均年齡(56.2±6.3)歲。其中乙肝病史37例，血吸蟲病史3例。臨床表現(xiàn)有乏力、食欲不振，消瘦、上腹部隱痛，部分患者面容晦暗、黃疸，肝功能異常，AFP持續(xù)升高以及B超改變。40例肝硬化患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)30例，經(jīng)綜合影像及隨訪診斷證實(shí)10例。同期小肝癌患者36例，其中男性24例，女性12例，年齡43～76歲，平均年齡(58.4±7.1)歲。小肝癌結(jié)節(jié)直徑均小于3 cm，其中29例患者為單發(fā)型，7例患者為多發(fā)性，共計結(jié)節(jié)50個。

1.2 儀器和方法

采用GE3.OT超導(dǎo)磁共振儀，冠狀位：FSET2WI，層間隔1.5 mm，層厚7 mm，增強(qiáng)掃描：用Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注(0.2 mmol/kg)(3～5)s內(nèi)注射完畢，分別于注射后(15～20)s、(60～70)s、(3～5)min行橫軸位LAVA動脈期、門脈期及延遲期掃描。體部線圈用與行肝臟橫軸位：FSPGRT1WI(同/反相位)，F(xiàn)SET2WI(抑脂)。

1.3 診斷指標(biāo)

1.3.1 核磁共振T1W1和T2W1信號分類比較 T1W1分為3個等級：T1W1稍高信號、T1W1等信號和T1W1低或等信號；T2W1分為2個等級：T2W1稍高信號或高信號或不均等和T2W1低或等信號。T1W1同、反相位比較和T2W1抑脂比較。

1.3.2 Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描 動脈期、門脈期及延遲期掃描后，根據(jù)信號高等底分為4個類型：①速升速降型：動脈期等或高信號，門脈期及延遲期低信號；②緩升速降型：動脈期低或等信號，門脈期等信號，延遲期低信號；③速升緩降型：動脈期等或高信號，門脈期及延遲期仍高信號；④緩升緩降型：動脈期低或等信號，門脈期及延遲期仍高信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料或率的比較采用Person卡方檢驗(yàn)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在T1W1上的表現(xiàn)

兩組比較顯示，退變結(jié)節(jié)組主要在T1W1呈高信號和在T1W1呈等信號。小肝癌組主要在T1W1呈等信號和在T1W1呈低或等信號，見表1。同、反相位比較，在退變結(jié)節(jié)組50個結(jié)節(jié)有10個結(jié)節(jié)在同、反相位T1W1呈等信號，其余的呈稍高信號。小肝癌組中50個結(jié)節(jié)12個結(jié)節(jié)同相位T1W1呈稍高信號，其中7個結(jié)節(jié)反相位T1W1呈低信號，38個結(jié)節(jié)同、反相位呈等或低信號，占76%。

表1 兩組患者在T1W1上的表現(xiàn)/(個，%)

2.2 兩組患者在T2W1上的表現(xiàn)

結(jié)果顯示，退變結(jié)節(jié)組在T2W1稍高信號或高信號或不均等的呈現(xiàn)率高于小肝癌組，在T2W1低或等信號的呈現(xiàn)率低于小肝癌組。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。T2WI抑脂比較顯示，退變結(jié)節(jié)組的50個結(jié)節(jié)全部呈低信號，而在小肝癌組中，50個結(jié)節(jié)46個結(jié)節(jié)呈稍高或不均勻等或高信號，僅4個結(jié)節(jié)呈低信號。

表2 兩組患者在T2W1上的表現(xiàn)/(個，%)

2.3 兩組Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果

結(jié)果顯示在動脈期、門脈期和延遲期3期的信號，從高等低判斷出退變結(jié)節(jié)組多數(shù)結(jié)節(jié)呈現(xiàn)緩升速降，而小肝癌組大多呈現(xiàn)速升速降，可以明顯的診斷，見表3。

表3 兩組患者 Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果(個，%)

3 討論

肝硬化是由1種或多種病因長期反復(fù)作用造成的1種常見的慢性進(jìn)行性肝臟疾病，以廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化[4-5]。很多學(xué)者研究表明，肝硬化基礎(chǔ)上的肝癌是從良性再生結(jié)節(jié)經(jīng)過退變結(jié)節(jié)發(fā)展而來[6-7]。

以往學(xué)者們對退變結(jié)節(jié)與小肝癌在T1W1、T2WI的表現(xiàn)持有不同的看法，有的學(xué)者認(rèn)為小肝癌主要的特點(diǎn)為T2W1呈高信號，但認(rèn)為退變結(jié)節(jié)并無特征性表現(xiàn)[8]。而另一些學(xué)者則認(rèn)為典型的退變結(jié)節(jié)在T1W1呈高信號，T2WI呈低、等信號；而小肝癌在T2WI上呈稍高信號，在T1W1呈稍低、等、稍高信號[9-10]。但在本次研究退變結(jié)節(jié)在T1W1呈高信號占12%，在T1W1呈等信號占88%。而大部分患者在T1W1上呈現(xiàn)低信號，提示結(jié)節(jié)內(nèi)可能有脂肪沉積，也可能與本次研究的病例選擇有關(guān)。小肝癌組在T1W1呈等信號占16%；在T1W1呈低或等信號占84%。同、反相位比較，20%在同、反相位T1W1呈等信號，80%的呈稍高信號。小肝癌組中24%同位T1W1呈稍高信號，其中7個反相位T1W1呈低信號，76%同、反相位呈等或低信號。結(jié)果提示退變結(jié)節(jié)在T1W1中呈現(xiàn)高信號的主要原因可能是肝細(xì)胞發(fā)生透明變性有關(guān)，細(xì)胞中沉積了金屬物質(zhì)，因此呈現(xiàn)高信號。兩組患者在T2W1的表現(xiàn)，退變結(jié)節(jié)組的50個結(jié)節(jié)全部呈低信號；而在小肝癌組中，50個結(jié)節(jié)46個結(jié)節(jié)呈稍高或不均勻等或高信號，占92%，僅4個結(jié)節(jié)呈低信號，占8%。此結(jié)果可提示T2W1信號是鑒別退變結(jié)節(jié)與小肝癌的主要特征。小肝癌在組織學(xué)上主要表現(xiàn)為細(xì)胞密度增加，脂肪沉積及結(jié)締組織減少等[11-12]。腹腔積液和不均勻呼吸頻率是影響抑脂T2WI病灶顯示的重要因素。Gd-DTPA動態(tài)三期增強(qiáng)掃描顯示退變結(jié)節(jié)組多數(shù)結(jié)節(jié)呈現(xiàn)緩升速降，而小肝癌組大多呈現(xiàn)速升速降，說明退變結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化表現(xiàn)一致。因此即使退變結(jié)節(jié)能夠見到肝動脈期強(qiáng)化，但小肝癌早期的鑒別要點(diǎn)是明顯的強(qiáng)化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為退變結(jié)節(jié)與小肝癌供血途徑不同，癌變結(jié)節(jié)的血供主要來自于肝動脈，而退變結(jié)節(jié)的血供主要來自于門脈[13-14]。

綜上所述，高場強(qiáng)磁共振成像綜合不同信號影像的表現(xiàn)及增強(qiáng)掃描的特點(diǎn)，可以有效區(qū)分大部分退變結(jié)節(jié)與小肝癌。但是也會存在個別病例出現(xiàn)偏差，尤其是一些小肝癌病例在影像學(xué)上難以與退變結(jié)節(jié)相鑒別，因此應(yīng)該注意隨訪，必要時經(jīng)皮肝穿刺活檢。