余凱 周天恩 王鵬飛 蔣龍?jiān)?/p>

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)在致病因素的刺激下促發(fā)了炎癥反應(yīng),繼而炎癥反應(yīng)失控,瀑布式反應(yīng),進(jìn)而對(duì)人體各個(gè)器官產(chǎn)生影響,出現(xiàn)器官功能障礙,乃至功能衰竭,最終導(dǎo)致患者死亡。早期行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除血循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,阻止瀑布式反應(yīng),避免出現(xiàn)器官功能受損,阻止病情發(fā)展。但對(duì)無(wú)腎損害的MODS患者行CRRT治療是否獲益呢？本研究通過(guò)分析2012年3月30日至2018年2月1日于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診ICU住院并行CRRT治療的MODS患者的治療效果。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):按照1995年廬山會(huì)議MODS評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)年齡≥14周歲。(2)患者及家屬同意血液凈化治療。(3)24 h內(nèi)死亡。(4)確診MODS后4 h內(nèi)行CRRT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)孕婦。(2)腦死亡狀態(tài)患者。 (3)留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管禁忌者。(4)既往有存在免疫缺陷疾病、免疫系統(tǒng)疾病、乙型肝炎、慢性腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心臟疾病患者。

共納入中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科2012年3月30日至2018年2月1日收治的190例MODS患者進(jìn)行回顧性分析,其中男性113例,女性77例；年齡14～97歲,平均(61.8)歲。將190例MODS患者分為常規(guī)治療組和CRRT組,常規(guī)治療組87例,男性49例,女性38例；年齡(63.1±18.3)歲。無(wú)腎損害(肌酐正常)的29例,其中男性13例,女性16例；年齡(57.3±18.8)歲，作為常規(guī)治療亞組。CRRT組103例,其中男性64例,女性39例；年齡(60.8±16.1)歲。無(wú)腎損害(肌酐正常)的20例,其中男性11例,女性9例；年齡(58.0±19.7)歲，作為CRRT亞組。常規(guī)治療組予病因治療、抗炎、器官功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等措施。CRRT組在常規(guī)治療組治療措施基礎(chǔ)上加用CRRT治療。

二、治療方法

(1)常規(guī)治療組:采用抗炎、抗感染、保護(hù)器官功能、營(yíng)養(yǎng)支持治療等措施的常規(guī)治療。(2)CRRT組:診斷多器官功能障礙綜合征后立即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用CRRT治療。CRRT采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路。本研究采用NIKKISO Europe GmbH廠家生產(chǎn)的百特機(jī),采用費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品(上海)有限公司生產(chǎn)的AV600S濾器。均采用CVVH模式(前置換+后置換)。采用改良port配方,依據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡進(jìn)行微調(diào)。治療時(shí)間根據(jù)患者病情及實(shí)際情況盡可能長(zhǎng),本研究中治療中位時(shí)間10 h(IQR 4～24)。血流量依據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整,若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,使用200 mL/min,若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,起始為100 mL/min,待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后調(diào)整為200 mL/min。治療劑量35～50 mL/(kg·h)。超濾500～1 500mL不等?？鼓绞揭罁?jù)患者凝血常規(guī),無(wú)出血傾向使用肝素首劑15～20 mg,追加劑量5～10 mg/h,有出血傾向不使用抗凝劑或輸出端使用肝素,輸入端使用魚(yú)精蛋白中和。

三、觀察指標(biāo)

兩組患者及兩亞組患者治療24 h前后Marshall評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及28 d生存率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者及兩亞組患者一般情況及治療前病情比較

1.兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病(病例記錄判斷),治療前Marshall、SOFA和APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

無(wú)鉀處理區(qū)棗樹(shù)葉緣焦枯，葉子皺縮，葉緣和葉尖失綠，呈棕黃色或棕褐色干枯，發(fā)病癥狀從枝梢中部葉片開(kāi)始，隨病勢(shì)發(fā)展向上、下擴(kuò)展。鉀在樹(shù)體內(nèi)以無(wú)機(jī)酸鹽、有機(jī)酸鹽、鉀離子等形式存在，在光合作用中占重要地位，對(duì)碳水化合物的運(yùn)轉(zhuǎn)、儲(chǔ)存，特別是淀粉的形成有重要作用；對(duì)蛋白質(zhì)的合成也有一定促進(jìn)作用；鉀還可作為某些酶和輔酶的活化劑。本試驗(yàn)鉀肥50%作基肥施入，剩余50%于盛花期追施。

2.兩亞組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病(病例記錄判斷),治療前Marshall、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

二、兩組治療24 h前后Marshall、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分比較

CRRT組治療24 h后Marshall、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分顯著降低(P<0.05),常規(guī)治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

三、兩組28 d生存率的比較

CRRT組治療后28 d生存曲線(中期生存率)較常規(guī)治療組顯著提高(P<0.05),見(jiàn)圖1。

四、兩亞組治療24 h前后Marshall、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分比較

CRRT亞組治療24 h前后APACHEⅡ評(píng)分顯著降低(P<0.05),常規(guī)治療亞組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Marshall及SOFA評(píng)分兩亞組治療24 h前后均無(wú)明顯變化(P>0.05),見(jiàn)表4。

CRRT亞組治療24 h前后血小板顯著降低(P<0.05),常規(guī)治療亞組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩亞組治療24 h前后肌酐均無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表5。

六、兩亞組28 d生存率比較

兩亞組治療后28 d生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2。

表1 CRRT組和常規(guī)治療組患者一般情況比較

注:APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砉δ芎吐越】禒顩r評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ,SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分

表2 無(wú)腎損傷的CRRT亞組和常規(guī)治療亞組患者一般情況比較

注:SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分,APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砉δ芎吐越】禒顩r評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

表3 CRRT組和常規(guī)治療組患者治療前后評(píng)分的比較

注:SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分，APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砉δ芎吐越】禒顩r評(píng);與治療前相比aP<0.05

表4 無(wú)腎損傷的CRRT亞組和常規(guī)治療亞組患者治療前后評(píng)分的比較

注:SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分，APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砉δ芎吐越】禒顩r評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；與治療前相比aP<0.05

表5 無(wú)腎損傷的常規(guī)治療亞組和CRRT亞組患者治療前后肌酐、血小板及除外血小板、肌酐的Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分的比較

注:SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分，APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砉δ芎吐越】禒顩r評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；與治療前相比aP<0.05

圖1 兩組患者生存曲線圖(28 d)的比較

討 論

MODS是急診醫(yī)學(xué)里經(jīng)常遇到的急危重癥,也是很多危重癥患者的死亡原因[1]。常規(guī)治療方法很難改善病情,逆轉(zhuǎn)器官功能,病死率高。臨床上如何改善患者器官功能,使病情好轉(zhuǎn),從而提高患者生存率值得深入研究和探討。引起MODS的病因或誘因有很多,其發(fā)病機(jī)制也很復(fù)雜,至今尚未完全闡明?！把装Y反應(yīng)失控”是目前被認(rèn)為較為合理的解釋。Ronco等[2]認(rèn)為CRRT有清除炎癥介質(zhì)的作用,是治療MODS的一種有效手段。它主要通過(guò)清除血循環(huán)中的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等溶質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,避免機(jī)體器官功能進(jìn)一步受損,為機(jī)體治療爭(zhēng)取時(shí)間。它的作用由原來(lái)單純的腎臟替代治療發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征的器官功能支持治療,成為臨床中急危重癥救治的重要治療手段[3]。且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,能緩慢的、連續(xù)的清除溶質(zhì)和水分,防止失衡綜合征,符合生理狀態(tài)。對(duì)很多危重癥患者來(lái)說(shuō),大多存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀況,用CRRT治療具有更大的優(yōu)勢(shì),耐受性更好[4]。本研究發(fā)現(xiàn)早期行CRRT治療MODS患者,可顯著降低APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分,顯著提高患者中期生存率?？紤]可能原因?yàn)樵缙贑RRT有效清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì),阻斷炎癥瀑布效應(yīng),進(jìn)而阻止器官功能進(jìn)一步受損。從而改善病情,提高生存率。對(duì)伴有腎損傷的危重患者來(lái)說(shuō),早期CRRT治療28 d病死率比晚期CRRT治療顯著降低[5]。因此,早期行CRRT治療可以明顯改善患者的預(yù)后。但目前缺乏理想的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

圖2 兩亞組患者生存曲線圖(28 d)的比較

本研究還發(fā)現(xiàn)無(wú)腎損害的MODS患者早期行CRRT治療APACHEⅡ評(píng)分可顯著降低,但Marshall評(píng)分及SOFA評(píng)分無(wú)明顯改善。28 d生存率無(wú)顯著提高?？紤]由于Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分中兩大指標(biāo)(血小板及肌酐)影響所致。(1)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)腎損傷的CRRT亞組治療后血小板明顯下降,考慮影響血小板計(jì)數(shù)的原因可能為如下幾點(diǎn):①血小板生成減少:膿毒癥患者因?yàn)楣撬柙煅到y(tǒng)受到抑制,巨核細(xì)胞成熟障礙。②消耗過(guò)多:膿毒癥患者微循環(huán)障礙,凝血異常,微血栓形成,血小板大量消耗,血小板計(jì)數(shù)下降,嚴(yán)重時(shí)進(jìn)展為DIC[7-8]。③損傷增多:CRRT治療過(guò)程中,為避免管路內(nèi)凝血、延長(zhǎng)濾器壽命及減少凝血因子和血小板的消耗,需要抗凝治療,使用肝素可導(dǎo)致血小板損失[9]。所以,在伴有血小板減少的患者,在CRRT治療時(shí),選擇何種抗凝方法對(duì)患者尤為重要,既要安全又要有效。對(duì)于伴有血小板減少的膿毒癥患者抗凝方案一般為低分子肝素、無(wú)肝素、枸櫞酸、阿加曲班、及前列環(huán)素。目前常用的3種抗凝方案為低分子肝素、枸櫞酸及無(wú)肝素,不同的抗凝方案對(duì)CRRT的療效和病死率無(wú)明顯影響[10]。本研究中對(duì)于血小板明顯減少或凝血功能異常的患者我們分別用低分子肝素抗凝和無(wú)肝素方案(亦有體外抗凝方案,即在輸出端使用肝素,在輸入端使用魚(yú)精蛋白中和)。(2)本研究發(fā)現(xiàn)兩亞組治療前后肌酐無(wú)明顯變化。(3)本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)腎損害的兩亞組的Marshall評(píng)分(除外血小板和肌酐指標(biāo))治療24 h前后無(wú)明顯變化,而無(wú)腎損害的CRRT亞組的SOFA評(píng)分(除外血小板和肌酐指標(biāo))治療24 h后顯著改善,無(wú)腎損害的常規(guī)治療組的SOFA評(píng)分(除外血小板和肌酐指標(biāo))治療24 h后無(wú)明顯變化。由此看來(lái),受血小板及肌酐指標(biāo)影響,患者評(píng)分無(wú)改善,且28 d生存率無(wú)明顯改善,故在無(wú)腎損害的MODS患者行CRRT治療未明顯獲益。

綜上所述,早期行連續(xù)性腎臟替代療法治療多器官功能障礙綜合征患者可使病情明顯改善,使患者中期生存率顯著提高,值得推廣。無(wú)腎損害的多器官功能障礙綜合征患者APACHEⅡ評(píng)分也可顯著下降,但Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分及28 d生存率無(wú)顯著改善,故不推薦無(wú)腎損害的MODS患者行CRRT治療。本研究為回顧性研究,沒(méi)有對(duì)患者治療前后白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比,未能很好的說(shuō)明CRRT治療清除炎癥介質(zhì)的能力,在后續(xù)的研究中可對(duì)上述這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)CRRT治療清除炎癥介質(zhì)的效果。